Вальсальва

Хочу представить весьма интересный клинический случай (сразу скажу, что не мой). Буду публиковать по частям, чтобы читатели могли подумать до того, как появится окончательный диагноз.

В стационар поступил молодой мужчина 36 лет с отеками ног, утомляемостью и одышкой при нагрузке. Жалобы прогрессировали в течение двух недель.

Из анамнеза:

Не курит, не пьет. Тяжелыми хроническими заболеваниями не страдал.

10 мес назад упал с крыши, получил ЗЧМТ (множественные переломы свода черепа, перелом основания черепа), проводилась двухсторонняя краниотомия. После длительной реабилитации отмечалось практически полное восстановление.

8 мес назад выявлена гиперхолестеринемия: общий холестерин 9,9 ммоль/л, холестерин ЛПНП 6,1 ммоль/л, триглицериды 5,2 ммоль/л, холестерин ЛПВП 1,4 ммоль/л. Был назначен аторвастатин, но в связи с болями в мышцах и повышением ферментов (КФК 794 ед/л, АсАТ 40 ед/л [норма 9—30]) был отменен. Через месяц боли в мышцах прошли, однако активность КФК осталась высокой (1200 ед/л). Анализ крови на ТТГ 0,32 мЕД/л (норма 0,3—5,0), анализ на антинуклеарные антитела отрицателен.

Планировалась плановая консультация ревматолога, однако в связи с появлением вышеуказанных жалоб больной был госпитализирован.

При осмотре легкая одышка в покое. Температура 36, АД 80/60, ЧСС 80 в мин, ЧД 22 в мин. SpO2 91% при дыхании атмосферным воздухом. Давление в яремных венах 14 мм водного столба. Влажные хрипы в легких с обеих сторон примерно до середины легочных полей, притупление в нижних отделах. Верхушечный толчок не пальпируется. Тоны приглушены, тихий III тон, шумов нет. Живот мягкий, б/б, печень и селезенка не увеличены. Конечности холодные, пульс слабый, выраженные мягкие отеки голеней. В неврологическом статусе небольшая слабость в левых конечностях (последствия травмы).

При эхокардиографии дилатация и диффузная гипокинезия левого желудочка (ФВ 10-15%), умеренный перикардиальный выпот, патологии со стороны клапанов нет.

Какое исследование делать дальше и чем лечить?

Дальше - ЭКГ

Да, ЭКГ забыл показать. Но она без существенных особенностей.

Еще из рутинных анализов:
гемоглобин 130 г/л,
лейкоциты 6,8, формула без особенностей,
тромбоциты 150 тыс.,
калий 3,4 ммоль/л,
креатинин 141 мкмоль/л,
мочевина 3,6 ммоль/л,
АсАТ 109, АлАТ 61.
КФК 1110 ед, КФК-МБ 12 нг/мл,
тропонин отрицательный.
СОЭ 8 мм/ч.

На рентгенограмме грудной клетки увеличение тени сердца, застой в малом круге, двухсторонний небольшой плевральный выпот.

AOkhotin писал(а):Анализ крови на ТТГ 0,32 мЕД/л

А какой уровень Т4?

Вопросов много, а информации мало. Может травма сердца во время ЧМТ? А не могут статины сыграть такую роль с сердцем (в комбинации с лечением ЧМТ)? А к лечению может подключить симдакс (правда, склонность к гипотонии несколько ограничивает ситуацию).

Не производили ли пациенту вакцинацию от гриппа? У нас уже прошло достаточное количество тяжелых осложнений после вакцинации: полимиозит с зашкаливающим уровнем КФК. синдром Стилла, СКВ. У некоторых отмечался миокардит с признаками ХСН. Возможно консультация ревматолога была бы и нелишней.

Данных о вакцинации нет. Миопатия рассматривалась как основной вариант. Больному сделали коронарную ангиографию (стенозов нет), поставили внутриаортальный баллон, начали инфузию добутамина и дофамина. (Я думаю, преимуществ у симдакса перед добутамином в данном случае нет.)
После стабилизации гемодинамики провели электромиографию, серологию на ВИЧ, гепатиты, вирусы эхо, коксаки, ЦМВ, на лаймскую болезнь, -- все без отклонений.
Повторили анализ крови на антинуклеарные антитела (норма), ТТГ -- 0,2 мМЕ/л, свободный Т4 также ниже нормы.

AOkhotin писал(а):... ТТГ -- 0,2 мМЕ/л, свободный Т4 также ниже нормы.

Вероятно у пациента вторичный (гипофизарный) или третичный (гипоталамический) гипотиреоз связанный с ЗЧМТ. Для подтверждения диагноза необходимо проведение МРТ головного мозга и возможно пробы с тиролиберином.

P.S. Очень хочется услышать мнение Галины Афанасьевны Мельниченко.

Василий, Вы совершенно правы.
Впрочем, такой тиреоидный профиль может быть при так называемой псевдодисфункции щитовидной железы. Однако с учетом анамнеза вероятен и вторичный гипотиреоз.
Анализы на другие гормоны показали низкий кортизол, отрицательный козинтропиновый тест, низкий уровень АКТГ, ЛГ, ФСГ, тестостерона, пролактина и ИФР-I.

При МРТ частично пустое турецкое седло.

При уточнении анамнеза выяснилось, что уже около трех месяцев отмечается снижение полового влечения, импотенция и уменьшение лобкового оволосения.

С учетом анамнеза был поставлен предварительный диагноз "Посттравматический пангипопитуитаризм" и начато лечение: левотироксин + гидрокортизон, затем добавлен тестостерон.

Через две недели прекратили инотропную поддержку. Перед выпиской имплантировали кардиовертер. Через 9 мес у больного прошли все симптомы, фракция выброса 52%.

Случай произошел в Brigham and Women's Hospital в Бостоне, опубликован в предпоследнем номере NEJM:
http://content.nejm.org/cgi/content/full/360/10/1016

Уважаемый Артемий Никитич! Спасибо что не даете забыть Internal Diseases!

В настоящее время очень активно проводится мысль о куда более частом, чем нам раньше казалось, развитии вторичного гипотироза при ЧМТ, поэтому эта история в струе постдипломного обучения - не забывайте о гипофизе при травмах.

Педантично педагогически поправлю рассказ Артемия о лечении : должно быть написано гидрокортизон + левотироксин ( не наоборот - важно подчеркнуть , что при вторичном гипотирозе НИКОГДА тироксин не может быть назначен ДО гидрокортизона ).

Ну и честно говоря в эндокринологии рассказ о либидо и половом оволосении в принципе будет в начале истории - как говорила Нинелла Трофимовна о вторичном гипотирозе - "ну гипофиз ведь такой маленький, там не будут повреждены только одни клеточки, обязательно будет еще выпадать какой-то гормон кроме ТТГ )

А в целом я очень благодарна судьбе за знакомство с врачами наших форумов - только вчера по очередному разу рассказывала нашим андрологам историю Алона про Кляйнфелтера , которую я не могла решить.