Вальсальва

На форуме РМС (http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=33559) выложена ЭКГ ребенка 8,5 мес. Какие будут мнения? Чего искать?

AOkhotin писал(а):На форуме РМС (http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=33559) выложена ЭКГ ребенка 8,5 мес. Какие будут мнения? Чего искать?

А на форуме есть детские кардиологи? Там своя специфика...
Сама ЭКГ не впечатляет - ничего хитрого в ней нет.

То-то и беда - нету детских кардиологов. Но, насколько я понимаю, тактика "ненормальная ЭКГ -> Эхо КГ" справедлива в любом случае, т.к. подобные "продолжные" нарушения проводимости не имеют существенного прогностического значения в отсутствие органических изменений сердца.
Тут действительно печально другое: ЭхоКГ ребенку сделали... А вот верить ему или нет - мы не знаем

Аня, я все-таки посмотрела ,освежила в памяти детскую ЭКГ.
Везде результаты ЭКГ оцениваются в совокупности с клиникой.
Не являются они диагностически существенно значимыми у детей.
ЭКГ ребенка до года в целом выглядит как ЭКГ с гипертрофией правых отделов. Насколько здесь выражена гипертрофия левых отделов сказать точно не берусь, но на мой взгляд ее нет.
В данном случае , я думаю, ЭХО-КГ все равно нужно повторять, поскольку с точки зрения мамы ребенка есть цианоз и бывает одышка во время еды. А ЭХО они делали во взрослой поликлинике и со слов той же мамы ребенок вел себя очень беспокойно, и не все что собирались, смогли посмотреть.

Обсуждение какое-то очень неконкретное выходит. Конечно, в жизни тактика "ненормальная ЭКГ -> Эхо КГ" справедлива в любом случае.. Так же, как шум в сердце --> ЭхоКГ. Но мне кажется интересным очертить хотя бы круг проблем, которые исключаем, посылая такого ребенка на ЭхоКГ.

И что мы все-таки конкретно видим на ЭКГ? На мой взгляд, ответ на этот вопрос не совсем очевиден.

На верхней ЭКГ на первый взгляд блокада правой ножки пучка Гиса с левым передним гемиблоком. Это в таком возрасте -- большая редкость и часто указывает на пороки (Эбштейн, ДМПП). Но если сравнить верхнюю ЭКГ с нижней, становится ясно, что они сняты на разных скоростях. По-видимому, верхняя ЭКГ снята на скорости 50, а нижняя -- на 25. Тогда ширина комплекса QRS нормальная, блокады нет и это просто комплекс вида rSr', который в таком возрасте является нормой и не требует дальнейшего обследования. В последнем случае (а я думаю, так и есть) следует сконцентрироваться на клинике (кривые роста и пр.) и аускультации , направлять на повторное Эхо при ДРУГИХ указаниях на порок, на ЭКГ плюнуть.

Теперь хотелось бы услышать мнение детских кардиологов (у нас но форуме таковой имеется -- Мария Ильина из Великобритании).

AOkhotin писал(а):Теперь хотелось бы услышать мнение детских кардиологов (у нас но форуме таковой имеется -- Мария Ильина из Великобритании).

О, я об этом не знала! С интересом жду ее комментариев .

ЗЫ Насчет скоростей - интересное замечание, я на это не обратила внимание.

AOkhotin писал(а):.На верхней ЭКГ на первый взгляд блокада правой ножки пучка Гиса с левым передним гемиблоком. Это в таком возрасте -- большая редкость и часто указывает на пороки (Эбштейн, ДМПП). Но если сравнить верхнюю ЭКГ с нижней, становится ясно, что они сняты на разных скоростях. По-видимому, верхняя ЭКГ снята на скорости 50, а нижняя -- на 25. Тогда ширина комплекса QRS нормальная, блокады нет и это просто комплекс вида rSr', который в таком возрасте является нормой и не требует дальнейшего обследования.

Не знаю, что там требует обследования у детей до года, но позволю себе заметить, что если суждение Артемия о скорости ЭКГ верное, то ЧСС ребенка около 200 в 1 мин. Не многовато ли для синусовой тахикардии? Норма, как меня учили в институте даже у месячного дитяти около 150, а в девять месяцев и того меньше. Конечно можно ориентироваться на поясняющие цифры в конце пленки. Однако, в любом случае эта тема требует внимания... Впрочем я детей подобного возраста видел только в кино и на картинках, а их ЭКГ вообще никогда. Может если ребенок плачет и брыкается ЧСС 200 - вариант нормы? Если б речь шла о взрослом субъекте я бы подумал, что верхняя ЭКГ снята со скоростью 25, а нижняя 12,5.

dmblok писал(а):позволю себе заметить, что если суждение Артемия о скорости ЭКГ верное, то ЧСС ребенка около 200 в 1 мин. Не многовато ли для синусовой тахикардии? Норма, как меня учили в институте даже у месячного дитяти около 150, а в девять месяцев и того меньше.

Норма считается в состоянии покоя, т.е. когда спит. (Увы! Это часть того немногого, что я знаю наверняка из детской кардиологии ). Таким образом, ок. 200 в минуту при возбуждении у девятимесячного ребенка - вполне терпимо.

Мария писал(а):Аня, я все-таки посмотрела ,освежила в памяти детскую ЭКГ..

Я тоже все утро изучала на работе ( благо, больных было немного )

Мария писал(а):ЭКГ ребенка до года в целом выглядит как ЭКГ с гипертрофией правых отделов...

А "М", которая имеется у этого ребенка в V1 - это, насколько я помню, вариант нормы. Во-всяком случае, на тех ЭКГ, что я делаю, я это вижу достаточно часто ( я делаю ЭКГ всем детям перед назначением Риталина. Смотрю интервал QT.)
Additionally, the rSR' pattern in lead V1, sometimes referred to as incomplete right bundle-branch block or right ventricular conduction delay, is a normal childhood variant and is not a risk factor for sudden death.

Добрый вечер. Попробую изложить свои соображения последовательно:
1. На ЭКГ комплекс QRS около 0,09 с, для детей до 5 лет норма, кажется, до 0,08 с, а при такой тахикардии, и того меньше. Форма комплекса В V1 и V2 ( скорее RsR’ , а не rSr’), R' шире, чем R, уширенный зубец S в левых грудных отведениях, изменения ST-T V1-V4, увеличение ВВО V1 (более 0,04 с) типичны для БПНПГ.
2. Цитата из 16-го издания Харрисона : «In patients with an ostium primum defect, the RV conduction defect is characteristically accompanied by left axis deviation and by superior orientation and counterclockwise rotation of the QRS loop in the frontal plane.»
3. У ребенка, со слов мамы, есть клиника : одышка при кормлении, а кроме того незначительное отставание в моторном развитии, на грудном вскармливании ребенок первые 3 месяца плохо набирал вес ( «кушать маму» - физическая нагрузка).
Исходя из перечисленного, мне кажется, что «плевать» на ЭКГ не надо. При виртуальной консультации, не видя ребенка, не зная характеристик шума, рекомендация врачей РМС повторить Эхо КГ, на мой взгляд, была абсолютно правильной.
С уважением, Кира.

рекомендация врачей РМС повторить Эхо КГ, на мой взгляд, была абсолютно правильной.
С уважением, Кира.

А с этой рекомендацией никто и не спорит, особенно, учитывая, что лучшие кардиологи с РМС оказали нам честь и консультируют на valsalva.
-------
Вот чего нашла!

http://www.health.gov.mt/impaedcard/iss ... c00103.htm
Для педиатров подойдет, на мой взгляд . Главное, есть картинка, с которой можно сравнить, и, если отснятая ЭКГ не похожа на картинку, то можно тут же отправить к кардиологам .

При виртуальной консультации, не видя ребенка, не зная характеристик шума, рекомендация врачей РМС повторить Эхо КГ, на мой взгляд, была абсолютно правильной.

Это общая рекомендация, с которой кажется, никто не спорил, я же предлагаю обсудить ЭКГ. На РМС клинические обсуждения в консультативных темах запрещены, а все врачи считаются непогрешимыми экспертами. На Вальсальве врачи те же самые, но они имеют право ошибаться и обсуждать. Поэтому я и предложил обсудить эту ЭКГ здесь.

Возвращаясь к сути:
Ширина комплекса QRS. Норма для этого возраста -- до 0,08, я думаю эта норма уже учитывает более высокую ЧСС (норма ЧСС для этого возраста до 170). На верхней ЭКГ (если считать, что это 50 мм/с) ширина вроде бы составляет 0,08. Электрокардиограф пишет 0,09, но к автоматическим подсчетам следует относиться скептически. При измерении вручную на верхней ЭКГ комплекс никак не шире 4 клеточек. Расширенный зубец S в правых выглядит расширенным на большой скорости, на нижней ЭКГ он не выглядит расширенным. Кстати, и R' на нижней ЭКГ меньше R. А вот от отклонения ЭОС влево действительно никуда не денешься. У детей она должна быть направлена вправо, тем более при БПНПГ. Итак имеем левый передний гемиблок и возможно БПНПГ (или RBBB-like pattern).

Чего ожидаем от Эхокардиографии? Я согласен с Кирой, что исключать нужно ДМПП типа ostium primum.

AOkhotin писал(а): тем более при БПНПГ.

Для меня, безграмотной, объясните пожалуйста! Вот там доктор в расшифровке пишет LBBB. Где это видно и как, вообще, это увидеть? Ну, на примитивном уровне...

Ира, насколько я понимаю БПНПГ - это и есть комплекс QRS,
который выглядит в виде буквы М, что для детей может являться нормой,а не блокадой правой ножкий пучка Гиса.
Но может я и ошибаюсь.
А вот насчет левых отделов мне интереснее. Левограмма в этом возрасте -практически всегда патология.

Не, полной блокады левой ноги там нет... Отклонение оси влево - есть, но является ли это у детей признаком блокады передней ветви - не знаю. Ширина комплекса - 0,08, значит и полной блокады правой ноги вроде бы нет. С другой стороны, в V6 S широкий...