Наша общая пациентка...

[AOkhotin]

Уточнения к анамнезу:

в январе 2012 г. была хорошая систолическая функция (ФВ 52%), но это было на фоне довольно тяжелой митральной недостаточности (через фистулу). Тогда же было выполнено репротезирование митрального клапана и стентирование передней нисходящей артерии.

После операции одышка и плохая сохранялась, в конце 2012 г. больная опять лечилась у нас. Обнаружено резкое снижение сократимости левого желудочка (ФВ менее 20%) на фоне персистирующего трепетания с проведением 2:1 и ЧСС 104 в мин. Уже тогда появилась БЛНПГ.

Был восстановлен синусовый ритм, на фоне лечения переносимость физической нагрузки заметно улучшилась, выросла и сократимость левого желудочка (но оставалась сниженной, ~25%). Назначения при выписке:

клопидогрель (Зилт, Плавикс) 75 мг утром.
варфарин под контролем МНО. В настоящее время доза 3/4 табл. мг в 16 ч.
бисопролол (Конкор) 2,5 мг утром.
фуросемид 40 мг утром.
верошпирон 25 мг утром.
кордарон 200 мг утром
аторвастатин (Торвакард, Аторис) 40 мг вечером
омепразол 20 мг вечером.

Почему не были при выписке назначены иАПФ или БАР не вполне ясно, возможно из-за гипотонии.

Кордарон пациентка получает в связи с тем, что у нее была персистирующая форма МА с переходом в синусовый ритм после электрической кардиоверсии. Мерцательная аритмия (трепетание) значительно усугубляет ее состояние, этим оправдан rhythm control.

В данном случае снижение сократимости левого желудочка мне кажется вполне достаточным основанием для проведения коронарной ангиографии. Я бы значительно увеличил дозу диуретиков.

[Pyankov Vasily]

...Я бы значительно увеличил дозу диуретиков.

Но ведь никаких признаков задержки жидкости нет!

Class I
1. Diuretics are recommended in patients with HFrEF who have evidence of fluid retention, unless contraindicated, to improve symptoms. (Level of Evidence: C)

2013 ACCF/AHA Heart Failure Guideline

[Pyankov Vasily]

КАГ была выполнена в ЦЭЛТе.

[Pyankov Vasily]

Итак на сегодняшний день пациентка получает:

Кордарон 200 мг/сут.
Фурасемид 20 мг/сут.
бисопролол 7,5 мг/сут.
Верошпирон 25 мг/сут.
Кандесартан 12 мг/сут.
Варфарин 3,125 мг/сут.
Аторвастатин 60 мг/сут.

Фракция выброса ЛЖ остается 46-48%.
Внутрижелудочковую диссинхронию хорошо видно в В- и М-режимах без всякого стрейна и тканевого допплера.
Septal to posterior wall delay 181 ms. Вероятно диссинхрония и является одной из причин СН у пациентки.