Вальсальва

Наша общая пациентка с Тарусской больницей.

Пациентка, 64 года. 2 года назад перенесла репротезирование митрального клапана механическим протезом (по поводу парапротезной фистулы) и стентирование передней нисходящей артерии DES. В анамнезе артериальная гипертония, персистирующая фибрилляция предсердий и атеросклероз сонных артерий.

Постоянно получает:

Фуросемид 20 мг/сут.
Амиодарон 200 мг/сут.
Бисопролол 2,5 мг/сут.
Верошпирон 25 мг/сут.
Валсартан 80 мг/сут. (не переносит ИАПФ).
Аторвастатин 40 мг/сут.
Варфарин 3,75 мг/сут.

Самочувствие удовлетворительное. Активных жалоб не предъявляет. Занимается ЛФК.

Но при тщательном распросе выяснилось, что пациентка испытывает одышку при подъеме уже на второй этаж по лестнице.

Ваша диагностическая и лечебная тактика коллеги?

P.S. Не судите за качество клипов и слайдов (смотрел на Logiq Book).

Продолжение...

Еще пациентка получала клопидогрел 2 года.

Явной дисфункции протеза я не вижу. Хотелось другие параметры посмотреть: средний гр. на протезе, VTI Pr/VTI LVO, СДЛА. По ЭКГ что - блокада проведения? Небольшой гидроперикард - необходимо исключить констрикцию. Жидкость в плевральных полостях? Сатурация? Подумать насчет амиодарона- так ли необходим (сочетание с варфарином и бисопрололом). Вопросов много...

Andrey Bushmelev писал(а):Явной дисфункции протеза я не вижу. Хотелось другие параметры посмотреть: средний гр. на протезе, VTI Pr/VTI LVO, СДЛА. По ЭКГ что - блокада проведения? Небольшой гидроперикард - необходимо исключить констрикцию. Жидкость в плевральных полостях? Сатурация? Подумать насчет амиодарона- так ли необходим (сочетание с варфарином и бисопрололом). Вопросов много...

Дисфункции протеза нет, гидроперикарда тоже нет. Ритм синусовый. БЛНПГ. СДЛА 29 мм.рт.ст. NT-proBNP 1500 pg/mL


История пациентки: 3 года назад она привела ко мне на прием пожилую маму. Когда я осматривал маму - услышал у пациентки звук, характерный для работы мех. протеза сердца. Пациентка подтвердила, что у нее стоит протез митрального клапана и что она в последнее время испытывает выраженную одышку при нагрузке. При аускультации у пациентки выслушивался систолический шум на верхушке. Я предположил у нее наличие парапротезной фистулы и рекомендовал TEE, которая ей и была выполнена в Москве. Фистулу не нашли, жалобы усиливались, и тогда родственники пациентки привезли ее в Тарусу.

Можно думать о сердечной недостаточности, обусловленной асинхронным сокращением левого желудочка. Визуально кажется, что ФВ ЛЖ ниже 47%.
Что на рентгенограмме грудной клетки, нет ли кордаронового легкого?

Хотелось бы знать ИОЛЖ, ИОЛП, ИММЛЖ. Вероятно, превышают норму. При ПБЛНПГ и такой диссинхронии лучше Допплеровским методом определять УО, МинО (СО), ИндСО. Для любителей ФВ ЛЖ можно суррогатно взять планиметрически определённый КДО ЛЖ и УО, вычисленный по Допплеру. Извиняюсь за массу сокращений... Это насчет одышки, обусловленной дисфункцией сердца. Анемии нет? Генез систолического шума?

Andrey Bushmelev писал(а):Генез систолического шума?

Парапротезная фистула. Ее диагностировал Максим Александрович. После этого пациентке была выполнено репротезирование МК и стентирование ПНА.

AOkhotin писал(а):Можно думать о сердечной недостаточности, обусловленной асинхронным сокращением левого желудочка. Визуально кажется, что ФВ ЛЖ ниже 47%.
Что на рентгенограмме грудной клетки, нет ли кордаронового легкого?

Мне тоже показалось, что ФВ ниже 40%. Мерял 3 раза в Biplan. Флюорографию и ФВД повторим через месяц. Тогда же проведу оценку диссинхронии.

Andrey Bushmelev писал(а): Для любителей ФВ ЛЖ...

Имел в виду клиницистов, возводящих эти проценты в истину последней инстанции. Даже в биплановой позиции уже заложена ошибка вычисления ФВ ЛЖ - к примеру, мы напрочь игнорируем 3-х камерную позицию (где есть приличная масса миокарда, участвующая или нет в формировании УО ЛЖ). Тем более, когда ситуация осложняется ПБЛНПГ. Так что в данной ситуации "Её Величество Клиника" и ProBNP (опять же с оговорками)...

Andrey Bushmelev писал(а):

Andrey Bushmelev писал(а): Для любителей ФВ ЛЖ...

Имел в виду клиницистов, возводящих эти проценты в истину последней инстанции. Даже в биплановой позиции уже заложена ошибка вычисления ФВ ЛЖ - к примеру, мы напрочь игнорируем 3-х камерную позицию (где есть приличная масса миокарда, участвующая или нет в формировании УО ЛЖ). Тем более, когда ситуация осложняется ПБЛНПГ. Так что в данной ситуации "Её Величество Клиника" и ProBNP (опять же с оговорками)...

Андрей! Ты абсолютно прав. Во всех "cложных" случаях необходима комплексная оценка систолической функции ЛЖ. В следующий раз обязательно ее проведу.

Три года назад сократимость была заметно лучше.

AOkhotin писал(а):Три года назад сократимость была заметно лучше.

Это и смущает.

P.S. Артемий! Что Вы думаете насчет проведения КТ-коронарографии у пациентки?

Мне кажется, лучше сделать обычную ангиографию, особенно с утетом того, что уже стоит стент.

А почему такая пациентка может отправиться на коронарографию минуя нагрузочный тест и суточный монитор ЭКГ и АД?
Если стент проходим и других стенозов нет? Об этом же можно судить по определенным результатам нагрузочной пробы.

Я не совсем понял для чего амиодарон при персистирующей ФП? Хотя спектр МК говорит о синусовом ритме? У нее восстановился синус? ФВ вроде не совсем низкая. Как у нее функция щитовидной железы поживает?

евгений хоменко писал(а):А почему такая пациентка может отправиться на коронарографию минуя нагрузочный тест и суточный монитор ЭКГ и АД?
Если стент проходим и других стенозов нет? Об этом же можно судить по определенным результатам нагрузочной пробы.

Я не совсем понял для чего амиодарон при персистирующей ФП? Хотя спектр МК говорит о синусовом ритме? У нее восстановился синус? ФВ вроде не совсем низкая. Как у нее функция щитовидной железы поживает?

Амиодарон был назначен с целью длительного контроля ритма сердца (препарат назначен не мной). ТТГ мониторируем 1 раз в 6 мес. Проведение нагрузочного теста у данной больной затруднено (БЛНПГ, наличие внутрижелудочковой диссинхронии).

Основной вопрос который меня интересует, чем обусловлена сердечная недостаточность у пациентки? Ритм и факторы риска (АД, холестерин ЛПНП) сейчас хорошо контролируются.