Вальсальва

Добавлено: **Чт авг 21, 2014 11:13 pm**

Решил представить свой очень старый клинический случай на конкурс для "немолодых специалистов".

У каждого врача есть свое "кладбище". У хороших врачей оно маленькое, но легче от этого не бывает. В 90-е годы таким «кладбищем» для меня стали пациентки с идиопатической легочной гипертензией. Это были молодые красивые женщины c IV функциональным классом, которым поздно верифицировали диагноз и не умели лечить. Квот тогда не было, регистр больных ИЛГ никто не вел, отправить пациентов в РКНПК не было никакой возможности, а благотворительные организации работали только в Москве и Питере…

Приведенный ниже случай не о них, но это тоже мое «кладбище».

Пациент 47 лет, поступил в кардиологический стационар с жалобами на одышку при незначительной физической нагрузке, отеками голеней и стоп и чувством «тяжести» в правом подреберье. Из анамнеза было известно, что жалобы возникли постепенно в течение года и, что пациент уже дважды лечился в стационаре с декомпенсацией сердечной недостаточности и диагнозом: «Дилатационная кардиомиопатия».

Продолжение следует…

Добавлено: **Пт авг 22, 2014 2:54 pm**

Объемная перегрузка правых отделов (возможно уже и смешанная). ВПС?

Добавлено: **Сб авг 23, 2014 1:13 am**

Andrey Bushmelev писал(а):Объемная перегрузка правых отделов (возможно уже и смешанная). ВПС?

Внутрисердечное шунтирование крови не было выявлено.

При тщательном сборе анамнеза установлено, что первые симптомы (эпизоды одышки) появились около года назад, после того как пациент начал ходить в тренажерный зал и заниматься с гантелями и штангой.

Продолжение следует...

Добавлено: **Сб авг 23, 2014 7:27 am**

Да, СДЛА высоковато для чистой объёмной перегрузки. Тогда такой вариант - исходно ТЭЛА с систолической перегрузкой и высоким СДЛА, далее при растяжении правых отделов появление приличной трикуспидальной регургитации и дополнение объёмной перегрузки. В таком случае - источник ТЭЛА? Другой вариант - инфарцирование ПЖ, но СДЛА вряд ли было таким высоким. Да, ЭКГ хорошо бы посмотреть. А Сан-Диего - мечта пациента или как?

Добавлено: **Сб авг 23, 2014 9:32 am**

Andrey Bushmelev писал(а):Да, СДЛА высоковато для чистой объёмной перегрузки. Тогда такой вариант - исходно ТЭЛА с систолической перегрузкой и высоким СДЛА, далее при растяжении правых отделов появление приличной трикуспидальной регургитации и дополнение объёмной перегрузки. В таком случае - источник ТЭЛА? Другой вариант - инфарцирование ПЖ, но СДЛА вряд ли было таким высоким. Да, ЭКГ хорошо бы посмотреть. А Сан-Диего - мечта пациента или как?

Посмотрели предыдущие выписки. Оказалось, что пациенту уже проводили дуплексное УЗИ вен нижних конечностей и ничего не нашли. На всякий случай еще раз посмотрели вены нижних конечностей, подвздошные вены и НПВ. ЭКГ к сожалению не сохранилось, но там были только признаки гипертрофии правого желудочка (похожая ЭКГ приведена ниже).

Добавлено: **Сб авг 23, 2014 12:57 pm**

Диффдиагноз велик, но, учитывая физнагрузку и гипертрофию ПЖ, прежде я бы исключила компенсированный доселе стеноз ЛА, отрыв хорды ТКК, аномальные дренажи (в ПЖ, ПП, НПВ, ВПВ и портальную вену), а также некомпакт ПЖ и на коронарографии - изолированную коронарную патологию или аномалию ПКА.

Какая ФВ ПЖ? Кстати, а поток на клипе №2 в средней части МЖП - коронарная артерия?

Добавлено: **Сб авг 23, 2014 4:34 pm**

Перечитала описание ещё раз. Правильно ли я поняла, что венозного тромбоза дважды обнаружено не было?

На "стероидное" сердце совсем не похоже. И раз уж предисловием было слово "кладбище", не буду исключать и версию карциноидного синдрома, т.к. для ВИЧ более характерна картина панкардита. Мыслей много, нужны подсказки

Добавлено: **Сб авг 23, 2014 5:07 pm**

А похудеть он не пытался с помощью таблеток?

Добавлено: **Сб авг 23, 2014 9:19 pm**

а цирроза или портальной гипертензии нет?

Добавлено: **Сб авг 23, 2014 10:52 pm**

Легочная патология?

Добавлено: **Вс авг 24, 2014 12:36 am**

Инфекционный анамнез , мы ждем подсказок от Вас

Добавлено: **Вс авг 24, 2014 1:04 am**

Классификация ЛГ хорошо известна и включает 5 групп и много нозологий.

Добавлено: **Вс авг 24, 2014 1:25 am**

Странно, но никто за год лечения и наблюдения не обратил внимания на руки пациента...

Добавлено: **Вс авг 24, 2014 1:39 am**

"диспластические" вены... гемангиоматоз?

Добавлено: **Вс авг 24, 2014 8:16 am**

Congenital systemic-to-pulmonary shunts?

Вальсальва

"Мечтая о Сан-Диего"

"Мечтая о Сан-Диего"