Стеноз АК и ПИКС, выбор тактики.

EnginoevST · Чт окт 02, 2014 7:22 am

Я думаю, TAVI не стоит выполнять такому больному , т к если больные, которые нуждаются больше ( с сопутствующей патологией и т д ). Но открытия операция возможна с риском . В нашей клинике обычно когда выполняется такая операция протезирование клапана и коронарное шунтирование, off pump выполняют шунтирование , далее подключают к АИК , и на остановленном сердце выполняют протезирование клапана, тем самым уменьшая время искусственного кровообращения и время ишемии миокарда . Хотя исследований нет чтоб говорить о преимуществе такого метода .

Аннета · Чт окт 02, 2014 7:40 am

Если бы это был другой человек, то объем операции был бы большой. Скорее всего было бы минимум АКШ+ протезирование АОК+ протезирование МК. Для пластики МК плоховат, хороший результат пластики ожидать трудно. Плюс в кейсе нет данных по левому желудочку (ФВ ЛЖ по Симпсону, КСО, межпапиллярное расстояние), proBNP и диаметра восходящей аорты. Не до конца понятно, что с правыми отделами и ТКК, какая EOA MR. К сожалению, нет и КАГ, где скорее всего многососудистое поражение. Это для красивого кейса. Но в данном случае все просто - оперативное вмешательство насильно пациенту не показано. И это как раз интересный случай, уважаемый Николай. Спасибо.

Дмитрий Сулимов · Чт окт 02, 2014 9:04 am

Если позволите, несколько замечаний.
1. EuroScore II, Recent MI - myocardial infarction within 90 days.
А инфаркт был у больного 6 лет назад, так что риск операции уже снижается.
2. С коронарографией все очевидно, но для обсуждения TAVI/операция необходима компьютерная томография как минимум корня аорты. Если при измерении на КТ выяснится, что у вас нет клапанов подходящего размера, но даже дискуссия о том, что сегодня мы "санируем" его возможную ИБС, а через пол года, когда площадь аортального клапана станет меньше 1,0, мы сделаем TAVI, теряет смысл.
3. Судя по тому, как быстро пациент покинул Вашу клинику, у него явно проблемы с комплайенсом, можно ожидать проблемы с двойной антитромбоцитарной терапией в случае стентирования
4. По поводу консервативной терапии - по-моему, ему не хватает аспирина и диуретиков. И с нитратами при аортальном стенозе я бы был осторожней. Может немцы как-то особенно яростно принимают нитроглицерин, но раз в месяц поступают пациенты с впервые выявленным аортальным стенозом после потери сознания на фоне п/я нитроглицерина.
5. В 60 лет TAVI как-то рановато. Мы бы таких больных даже не обсуждаем на Heart Team, только если они говорят "лучше умру, но не дам себя разрезать".

nikolan70 · Чт окт 02, 2014 9:57 am

Дмитрий Сулимов писал(а):Если позволите, несколько замечаний.
1. EuroScore II, Recent MI - myocardial infarction within 90 days.
А инфаркт был у больного 6 лет назад, так что риск операции уже снижается.

Действительно, риск 3,92% для двух процедур и 2.31% для "no CABG" соответственно.

nikolan70 · Чт окт 02, 2014 10:29 am

Аннета писал(а):Плюс в кейсе нет данных по левому желудочку (ФВ ЛЖ по Симпсону, КСО, межпапиллярное расстояние), proBNP и диаметра восходящей аорты. Не до конца понятно, что с правыми отделами и ТКК, какая EOA MR.

с учетом межисследователской вариабельности ФВ, думаю большинство не ошибется определив ее визуально, используя "деформационные" технологии я ее не определял, по Симпсону она 29 до 35% при повторных измерениях. КСО по Simpson - 118мл в среднем. Правые камеры не показались "интересными", и чтобы не перегружать случай, сразу не добавил, но вечером выложу.
Количественно митральная недостаточность не оценивалась, так как визуально не показалась значимой, состит из двух струй (что затруднит оценку по pisa, добавляя математических рассчетов) , и значимой разницы значениях уо по Simpson и в Втлж допплеровским методом нет (вероятно она менее 30 мл), но вы в праве не согласится. Межпапиллярное расстояние не оценивал, наши хирурги не используют его, но буду очень признателен вам за информацию о данном параметре и его клиническом применении. Для пластики плоховата площадь более 2,5- 3,5 см2 по Lancellotti P, тут 2,9 но и мужчина соответствующих размеров. МНУП к сожалению в нашем учереждении не делается. Однозначно оценить восходящую Ао при исследовании не удалось, как и дугу, на визуализируемых участках дуга не расширена.

nikolan70 · Чт окт 02, 2014 10:48 am

Дмитрий Сулимов писал(а):В 60 лет TAVI как-то рановато. Мы бы таких больных даже не обсуждаем на Heart Team, только если они говорят "лучше умру, но не дам себя разрезать".

Спасибо, так как опыта в направлении на TAVI нет, как Heart Team в учереждении. Мысль о катеторных технологиях возникла из-за тяжести состояния пациента, приходилось несколько раз останавливать исследование, и усаживать. Скажем так, это была опция, на случай отказа хирургов. Нужно было уточнить все мелочи, так как КТ-есть, но радиологи не имеют соответствующего опыта, чтобы не упустить и не переделывать исследования. Хирурги предварительно согласились и планы на операцию и предоперационное дообследование и подготовку уже были составлены, но пациент внезапно выписался. И как заметила уважаемая Аннета: "...насильно не показано..". Возможно, отказ - проявление плохого комплаенса, но при общении у меня не сложилось такого впечатления, со слов прописанные лекарства он принимал, может это симптом тяжелого состояния, пациент был очень подавлен и негативно настроен в отношении исходов.

nikolan70 · Чт окт 02, 2014 11:28 am

Аннета писал(а): Не до конца понятно, что с правыми отделами и ТКК

нашлась минутка, вот и правые

nikolan70 · Чт окт 02, 2014 11:32 am

TAPSE в среднем 16 мм, TASV в зависимости от способа измерения по пику 9, по середине спектра 8.6 см/с (первые комплексы(пики) постэкстрасистолические)

Чт окт 02, 2014 1:03 pm

Больному с тяжелой ишемией, систолической дисфункцией ЛЖ, сахарным диабетом, показана реваскуляризация с помощью коронарного шунтирования, если оно технически возможно.

Больному с умеренным аортальным стенозом показано одновременное протезирование аортального клапана, если ему планируется другая кардиохирургическая операция

Class IIa
5.AVR is reasonable for patients with moderate AS (stage B) with an aortic velocity between 3.0 m per second and 3.9 m per second or mean pressure gradient between 20 mm Hg and 39 mm Hg who are undergoing cardiac surgery for other indications. (Level of Evidence: C)

Но в первую очередь, даже до разговора об операции, ему показана активная медикаментозная терапия, фуросемид в/в и наверное нитроглицерин в/в (не думаю, что такой аортальный стеноз в этом случае сыграет).

Оценку митрального клапана я бы проводил после некоторой компенсации состояния.

По поводу физкального статуса: ничего не сказано о шейных венах, плевральном выпоте и SpO2. Кстати, что такое акроцианоз?

p.s. И у меня большая личная просьба: используйте поменьше аббревиатур, мне половина из них непонятна.

nikolan70 · Чт окт 02, 2014 1:33 pm

AOkhotin писал(а): По поводу физкального статуса: ничего не сказано о шейных венах, плевральном выпоте и SpO2. Кстати, что такое акроцианоз? используйте поменьше аббревиатур.

Шейные вены при осмотре в сидячем положении не контурировали, я венозное давление не определял, sp02 мной не исследовалось, записи в ИБ нет, про "акроционоз" знал, что вы акцентируете внимание)), я имею ввиду цианоз губ, "холодный" цианоз пальцев. (я не подразумевал "сосудистого" цианоза, в котором этот термин используется в зарубежной литературе, а имел проявление визуально заметного цианоза дистальных частей тела который можно оценить по губам и ногтевым ложам, то есть ошибочное использование этого термина в российской литературе, с которым я думаю вы знакомы).
Постараюсь в следующий раз использовать меньше, если вы про TASV - tricuspid annular systolic velocity, глюкоза ПВК- плазма венозной крови, МНУП -BNP - мозговой натрийуретический пептид.

EnginoevST · Чт окт 02, 2014 10:44 pm

Такому пациенту показано оперативное вмешательство, и больные такого рода для нашей клиники не редкость, с низкой ФВ, т.к. мы обслуживаем 16 млн пациентов, а основная масса это Северный Кавказ, ( ни для кого не секрет , что там пациенты запущенные, не правильно подобранная медикаментозная терапия, ждут до последнего пока ФВ не станет такой). Такому пациенту я бы не стал рекомендовать TAVI ( во первых, имеется ИБС вероятно с многососудистым поражением, во -вторых соп.патологии нет), можно выполнить открытую операцию, да риск есть. Но ранее я объяснял как можно снизить этот риск, снижая время ишемии миокарда,искусственного кровообращения. Что касается митральной регургитации, хочу сказать что она скорее если даже есть то относительная ( после коррекции АК она пройдет, хотя тут это не показано), что касается о таких показателей как межпаппилярное расстояние, тентинг створок, глубина коаптации, не все хирурги пользуются им. Правильно было сказано на счет медикаментозной терапии, я думаю тут трогать не надо вообще митральный клапан, хотя интересно бы посмотреть в цвете. Подводя итог больному рекомендовано Коронарное шунтирование ( правильно именно так называть эту операцию) на работающем сердце без ИК + протезирование АК.

nikolan70 · Чт окт 02, 2014 10:46 pm

AOkhotin писал(а): По поводу физкального статуса: ....плевральном выпоте ....

Добавляю.

EnginoevST · Чт окт 02, 2014 10:48 pm

Если больного возьмут на операцию, если есть возможность скинь те ЧП ЭХОКГ исследование , с планиметрическим измерением площади открытия АК, и интраоперационные фотки АК ( такое ощущение что там выраженный аортальный стеноз, иногда когда смотришь на такие клапаны во время операции , думаешь как вообще такой пациент жил).

nikolan70 · Чт окт 02, 2014 10:53 pm

Сослан писал(а):Если больного возьмут на операцию, если есть возможность скинь те ЧП ЭХОКГ исследование , с планиметрическим измерением площади открытия АК, и интраоперационные фотки АК ( такое ощущение что там выраженный аортальный стеноз, иногда когда смотришь на такие клапаны во время операции , думаешь как вообще такой пациент жил).

Спасибо за очень интересный план операции и другие замечания! К сожалению пока большее кол-во информации не планируется, так как (выше я уже писал) больной покинул стационар, не поддаваясь на уговоры врачей, пока мои попытки с ним связаться к успеху не привели, на телефон не отвечает...

EnginoevST · Чт окт 02, 2014 10:54 pm

Аннета писал(а):Если бы это был другой человек, то объем операции был бы большой. Скорее всего было бы минимум АКШ+ протезирование АОК+ протезирование МК. Для пластики МК плоховат, хороший результат пластики ожидать трудно. Плюс в кейсе нет данных по левому желудочку (ФВ ЛЖ по Симпсону, КСО, межпапиллярное расстояние), proBNP и диаметра восходящей аорты. Не до конца понятно, что с правыми отделами и ТКК, какая EOA MR. К сожалению, нет и КАГ, где скорее всего многососудистое поражение. Это для красивого кейса. Но в данном случае все просто - оперативное вмешательство насильно пациенту не показано. И это как раз интересный случай, уважаемый Николай. Спасибо.

Я, думаю насильно никому она не показана, но мы должны объяснить ему, что с ним произойдет если не прооперировать. Не видно тут в цвете о митральной регургитации,если она дже есть то не большая , относительная, после коррекции АК она пройдет, так что думаю митральный клапан трогать не надо.