Вальсальва

Мужчина, 60 лет. Рост 170 см. Вес 94 кг. ИМТ 32 кг/м2 ППТ 2,1 м2

Постепенное ухудшение состояния в течение последнего года, резкое ухудшение в течение 3 недель: учащение кол-ва ангинозных приступов до 3-4 в день и более, снижение толерантности к ФН, одышка при ходьбе по квартире (смешанного характера), слабость, сон нарушен из-за приступов удушья. Ранее одышка купировалась вдыханием индакатерола, в последнии недели использование препарата вызывает ухудшение. Одышка уменьшается после с/л приема НГ. Утром в день поступления возникли боли при незначительной ФН, прием НГ без эффекта.

ИЗ анамнеза: курит 40 лет по 20 сигарет в сутки. ОИМ в 2008 году. АГ -3ст (медикаментозно коррегированная) Получает периндоприл, бисопролол, молсидомин. ХОБЛ. ЖКБ. Холецистэктомия. ЯБЖ, ремиссия.

Объективно: акроцианоз, ЧДД в покое 24, ортопноэ, СШ с макс в Б-Э и на Ао., пастозность стоп. АД 110/70 мм.рт.ст

На ЭКГ Син ритм 74 в мин. БЛНПГ.
Гемоглобин 118 г/л Эр 3,2 ( MCV-103 Фл; MCH - 37; RDW- 21); Лейк 11 (формула норм).

Тропонин 0,01 -> 0,026 нг/мл; Глюкоза 8,27 - >9,1 ммоль/л (ПВК); ОХС 6,7 ммоль/л (ЛПНП 5,6 ЛПВП 0,6 ); Креатинин 99 мкмольл (СКФ CKD-EPI 71 мл/мин/1,73м2); Билирубин 30 мкмоль/л (прямой 9,5).

Клапан

P.S. В правом углу это фамилия оператора.

Через два дня исследование было повторено, из-за большого количества экстрасистол и невозможности получить "нетурбулентный" поток в ВТЛЖ при первом исследовании.

Давление в ЛА

Расчетные риски при проведении Протезирования и АКШ и без АКШ

КАГ планируется, но еще не проведена, лечаший врач не я, поэтому точных причин не знаю (как только выполнят результат добавлю).

Собственно вопрос, какая тактика будет предпочтительнее для данного пациента на основании приведенных данных.

Понятно, что использовать для оценки клапана постэкстрасистолические сокращения нельзя (4е изображение AV-CWD-PMB), как быть если у пациента стойкая бигеминия и планиметрическая оценка невозможна?

Точка смыкания створок МК расположена несколько "высоковато" - я про нарушение коаптации (Карпентье 3В?) и ишемическую митральную регургитацию. Есть клипы с ЦК и спектр. Допплер на МК?

Конечно больному показано КАГ, ждем результата . градинет давления будет занижен из-за ФВ. Есть ЭКГ пациента ? Думаю, поражена ПКА. Площадь открытия АК планемитреч. меньше 1см точно. Больного надо оперировать после КАГ. объем операций будет ясно после КАГ. Есть такой показатель как "безразмерный индекс " у данного пациента он получается 0,25, что свидетельствует о выраженном стенозе.

Сослан писал(а): Думаю, поражена ПКА.

Думаю, что мы имеем 3-х сосудистое поражение (при прочих равных условиях). Автор пытается рассчитать риски протезирования АК с АКШ и без оной. "Без оной" вряд ли всё обойдется... Меня привлекает компетентность МК - требуется здесь починка или нет - отсюда и риски несколько другие. Поэтому, попросил бы провести ЧП ЭХО-КГ, заодно оценил площадь АК планиметрически, распространенность кальциноза, восходящую аорту. DVI - хороший инструмент - но тут в принципе, и так ясно что одна операция дополнит другую.

Andrey Bushmelev писал(а):Точка смыкания створок МК расположена несколько "высоковато" - я про нарушение коаптации (Карпентье 3В?) и ишемическую митральную регургитацию. Есть клипы с ЦК и спектр. Допплер на МК?

Да действительно. При исследовании МН не показалась значительной, количественную оценку не выполнял, площадь коаптации и расстояние увеличены.

Сослан писал(а): градинет давления будет занижен из-за ФВ...."безразмерный индекс " у данного пациента он получается 0,25

возможно, но это не low flow, так как ударный объем около 90 при доплерографической оценке и 80+ при оценеке по симпсону.

DVI тут 2,6-2,9 (приведены два исследования в разные дни),что соответствует полученной расчетной площади, несмотря на то, что она больше 1 см2, при перерасчете на ППТ получается меньше 0,6 см2.

Andrey Bushmelev писал(а):Автор пытается рассчитать риски протезирования АК с АКШ и без оной.

да действительно, точнее выбрать м/у протезированием и акш и TAVI.

Сослан писал(а):Конечно больному показано КАГ.

Andrey Bushmelev писал(а):Поэтому, попросил бы провести ЧП ЭХО-КГ, заодно оценил площадь АК планиметрически, распространенность кальциноза, восходящую аорту

к сожалению красивого клинического случая не получится, КАГ и ЧП-ЭХО уже были запланированы, однако пациент выписался сегодня утром, не слушая никаких угоров, даже не позволяя сначала снять подключичный кат. Попробую завтра поговорить с ним по телефону, так как перспективы его без вмешательства, думаю плачевны.

nikolan70 писал(а):... так как перспективы его без вмешательства, думаю плачевны.

Согласен. "Плюсом" наполнение ЛЖ по типу рестриктивного большого оптимизма не вносят...

TDI, на медиальной вообще нечитаемаемые зигзаги, видимо из-за очаговых измений базального сегмента.