Вальсальва

Привожу случай, так как такое встречается, с одной стороны, не так редко, а с другой, не так и часто. Может быть кому-то будет интересно. Заранее прошу извинить за качество картинки, но у пациентов с ОНМК всегда очень плохо видно сердце, крутили, как могли, лучше не получилось.
Пациент мужчина 54 лет. 1 октября отнялась левая нижняя конечность, через 3 часа восстановилось. 5 октября снова отнялась, вызвал скорую, доставлен с ОНМК в приемное отделение, госпитализирован в неврологию. Направлен на ЭхоКГ в связи с систолическим шумом (подозревали эндокардит). На ЭхоКГ МЖП более 2,0 см, КДР 2,68 см, переднесистолическое движение створок МК с обструкцией ВТЛЖ, пиковый градиент около 64 мм рт.ст.

Да, передне-систолическое движение створок и хорд МК есть, но митральная регургитация не такая уж выраженная. Аорта отходит под углом - градиент м.б. несколько другим. Честно говоря, может меня поправят коллеги, в практике не встречал четкой связи между ГКМП с обструкцией и ОНМК (обычно это ДКМП - кардиоэмболический инсульт). Может есть ещё другие причины ОНМК? Диссекция восходящей аорты исключена?

Смотрели ли БЦА? Клиника может быть характерна для атеротромботического ОНМК... Что на КТ головного мозга?

Andrey Bushmelev писал(а):Да, передне-систолическое движение створок и хорд МК есть, но митральная регургитация не такая уж выраженная. Аорта отходит под углом - градиент м.б. несколько другим. Честно говоря, может меня поправят коллеги, в практике не встречал четкой связи между ГКМП с обструкцией и ОНМК (обычно это ДКМП - кардиоэмболический инсульт). Может есть ещё другие причины ОНМК? Диссекция восходящей аорты исключена?

Диссекции восходящей аорты на ЭхоКГ не видно, но визуализация плохая, а ЧП возможности сделать нет.
Есть вопрос по аортальному клапану, створки его утолщены (некоронарная до 6 мм), эхогенность повышена. Это может быть фиброз из-за травматического воздействия стенотической струи или может быть специфическое поражение (у пациента подтвержденный ИФА сифилис)?

Yuriy Temnov писал(а):Смотрели ли БЦА? Клиника может быть характерна для атеротромботического ОНМК... Что на КТ головного мозга?

БЦА не смотрели
На КТ "лакунарный ишемический инфаркт в области передней ножки внутренней капсулы слева (старый) - киста?"

Artida?! Ужасная визуализация для экспертной системы! Нужно вызывать врача-аппликатора. У тошибы должна быть настройка для difficult echo.

Факторы риска (АГ, дислипидемия, ХБП и.т.д.)? Наследственность? Аортит исключили?

Pyankov Vasily писал(а):Artida?! Ужасная визуализация для экспертной системы! Нужно вызывать врача-аппликатора. У тошибы должна быть настройка для difficult echo.

Ужасная визуализация на Viamo (наши узисты в реанимации на ней смотреть отказываются, прикатили туда миндрей старый), а тут еще ничего.
Вообще на артиде очень хорошее качество изображения, но все равно есть пациенты, у которых не получается отрегулировать до оптимального. Пытался крутить все, что крутится:
2Dmap, Gamma (не знаю, что это такое), Frequency, Dynamic Range, THI, Gain, Zoom. Также на аппарате есть 8 предустановленных настроек, так называемых IP (0-7), тоже пробовал, там в различных комбинациях AGC, 2DMap, Gamma, 2D P-Sel, 2D Time smooth, Clarity, Edge Enhance, 2DDR, Tissue Enhancement. От корки до корки прочитал все три тома руководства (даже про механический и тканевой индексы прочитал), про difficult echo только вот:
"Artida’s new Tissue Enhancement Mode ¬delivers ultrasonic images of stunning smoothness and clarity. While it suppresses white noise ¬effectively, the Tissue Enhancement Mode improves image uniformity and endocardial border delineation dramatically, especially in difficult-to-scan ¬patients."
Специалисты Тошиба приезжали два раза по поводу настроек. Второй раз ничего особо нового не выдали.
Вам спасибо за замечания, будем стараться исправляться: читать, крутить.

Александр Калиничев писал(а):

Pyankov Vasily писал(а):Artida?! Ужасная визуализация для экспертной системы! Нужно вызывать врача-аппликатора. У тошибы должна быть настройка для difficult echo.

Ужасная визуализация на Viamo (наши узисты в реанимации на ней смотреть отказываются, прикатили туда миндрей старый), а тут еще ничего.
Вообще на артиде очень хорошее качество изображения, но все равно есть пациенты, у которых не получается отрегулировать до оптимального. Пытался крутить все, что крутится:
2Dmap, Gamma (не знаю, что это такое), Frequency, Dynamic Range, THI, Gain, Zoom. Также на аппарате есть 8 предустановленных настроек, так называемых IP (0-7), тоже пробовал, там в различных комбинациях AGC, 2DMap, Gamma, 2D P-Sel, 2D Time smooth, Clarity, Edge Enhance, 2DDR, Tissue Enhancement. От корки до корки прочитал все три тома руководства (даже про механический и тканевой индексы прочитал), про difficult echo только вот:
"Artida’s new Tissue Enhancement Mode ¬delivers ultrasonic images of stunning smoothness and clarity. While it suppresses white noise ¬effectively, the Tissue Enhancement Mode improves image uniformity and endocardial border delineation dramatically, especially in difficult-to-scan ¬patients."
Специалисты Тошиба приезжали два раза по поводу настроек. Второй раз ничего особо нового не выдали.
Вам спасибо за замечания, будем стараться исправляться: читать, крутить.

В декабре 2013 на презентации Toshiba лично посидел и на Artida и на Xario. Визуализация очень понравилась. Конечо пациенты разные бывают...

http://www.youtube.com/watch?v=cIw1-taO-08#t=13

http://www.toshibamedicalsystems.com/tm ... artida.pdf

P.S. А что с пациентом?

Вообще при указании градиента на выходе дают пиковое и среднее значение, + обязательно давление в левом желудочке - иначе это может быть "часть" мк регургитации-, указанный градиент я так понял пиковый это не так много. Про качество- иногда бывают такие пациенты ничем не пробить, никакими "экспертами" а онмк может само посебе?

Pyankov Vasily писал(а):
P.S. А что с пациентом?

Похоже, Василий, Вы правы, а также все, кто засомневался в связи ГКМП и ОНМК.
Сегодня посмотрел сонные артерии: в обеих ОСА по две бляшки, одна в середине, другая в области бифуркации. Проценты стеноза не высокие, самый большой у той бляшки, что справа в середине ОСА - 35%, эта же бляшка гетерогенная, с неровным краем и имеет что-то вроде "ниши", расценил это как признаки изъязвления. Хотя опыт смотрения БЦА у меня не большой, да и видно было, так же как с сердцем, не очень хорошо. Картинки сбросить не успел, потом выложу.
Гипертония также имеется. В анализах крови: общий холестерин 6,6 ммоль/л (других холестеринов, к сожалению, нет). Еще повышен гемоглобин (175 г/л), гематокрит 50,4%, повышены MCV (100,3) и MCH (34,8 ).
Наверное этому пациенту показана микроэболодетекция?

P.S. Ну а инфаркты-то у пациентов с ГКМП бывают? И насколько часто? А то у нас был другой пациент лет сорока, поступил в реанимацию с комой неясной этиологии. На ЭхоКГ ГКМП с выраженной обструкцией, градиент точно не помню (кстати, измерял только пиковый, также как и в этом случае), но больше чем здесь. Вылечить не удалось. На вскрытии инфаркт миокарда, коронарные артерии чистые.

sokolov166 писал(а):Вообще при указании градиента на выходе дают пиковое и среднее значение, + обязательно давление в левом желудочке - иначе это может быть "часть" мк регургитации-, указанный градиент я так понял пиковый это не так много. Про качество- иногда бывают такие пациенты ничем не пробить, никакими "экспертами" а онмк может само посебе?

Виноват, градиент померил только пиковый.
А давление в ЛЖ как измерять, по митральной регургитации?

Связь между инсультом и ГКМП, думаю, случайная.

Александр Калиничев писал(а):P.S. Ну а инфаркты-то у пациентов с ГКМП бывают? И насколько часто? А то у нас был другой пациент лет сорока, поступил в реанимацию с комой неясной этиологии. На ЭхоКГ ГКМП с выраженной обструкцией, градиент точно не помню (кстати, измерял только пиковый, также как и в этом случае), но больше чем здесь. Вылечить не удалось. На вскрытии инфаркт миокарда, коронарные артерии чистые.

У больных с ГКМП бывают и инфаркты, и инсульты, и простуда, и, как оказалось, даже сифилис. А вот кома, как проявление инфаркта миокарда -- это вряд ли. Кардиогенный шок может быть, а для комы нужно искать другое объяснение.

AOkhotin писал(а):

Александр Калиничев писал(а):P.S. Ну а инфаркты-то у пациентов с ГКМП бывают? И насколько часто? А то у нас был другой пациент лет сорока, поступил в реанимацию с комой неясной этиологии. На ЭхоКГ ГКМП с выраженной обструкцией, градиент точно не помню (кстати, измерял только пиковый, также как и в этом случае), но больше чем здесь. Вылечить не удалось. На вскрытии инфаркт миокарда, коронарные артерии чистые.

У больных с ГКМП бывают и инфаркты, и инсульты, и простуда, и, как оказалось, даже сифилис. А вот кома, как проявление инфаркта миокарда -- это вряд ли. Кардиогенный шок может быть, а для комы нужно искать другое объяснение.

"Кома неясной этиологии" это был "входной" диагноз. После ЭхоКГ диагноз изменили. На первое место кардиологи поставили ГКМП с обструкцией выносящего тракта, а ИМ и кардиогенный шок в осложнения основного заболевания (там и гипокинез был, и по ЭКГ динамика). Правильно ли это?
Насчет сифилиса и пр. намек понял, что вопрос нужно задавать точнее. Поэтому уточню вопрос о ГКМП и инфарктах. Есть ли какие-то данные по частоте ИМ у больных с ГКМП и обструкцией ВТЛЖ, не как сопутствующего заболевания, а как осложнения?
P.S. И извините, если мои вопросы или рассуждения покажутся глуповатыми. Больных я сам не веду, а занимаюсь только диагностикой. Раньше несколько лет работал терапевтом. В настоящее время совмещать диагностическую работу с лечебной нет физической возможности - очень большая нагрузка и времени абсолютно нет.

По частоте не знаю, но что это явление вполне описанное -- факт.
http://www.ajconline.org/article/0002-9 ... 5/abstract