Вальсальва

На прием пришел пациент, 56 лет , направлен на коронарографию. ( проконсультирован в одном из ведущих центров в России-рекомендовали коронарографию, поэтому и пришел к нам) ( принимал не я его, меня позвали на консультацию).С направительным диагнозом ИБС: стенокардия напряжения 2. ХСН 2В.ФК3.Состояние после субтотальной перикардэктомии от 2003г.
С жалобами: на одышку при минимальной ФН, в покое, спит сидя, отеки нижних конечностей, отек мошонки, увеличение живота, приступы сердцебиения.
Из анамнеза: Одышка беспокоит много лет. С диагнозом ИБС: Стенокардия напряжения периодически лечится стационарно. В 1993 году переболел плевритом не известной этиологии ( со слов пациента ), туберкулез и онкологию исключили. В 2003г в НЦССХ им. Бакулева проведена операция: субтотальная перикардэктомия по поводу констриктивного перикардита. После операции отмечал улучшение. Ухудшение состояния с сентября 2014 г- наросла одышка, отеки н\конечностей, появился отек мошонки и асцит. Со слов супруги до этого отмечал отеки ног, сопровождающиеся с ознобом, повышением температура тела. Артериальная гипертензия, ИМ, ОНМК отрицает. Постоянно принимает: лазикс,верошпирон, дигоксин, панангин, кордиамин. Консультирован заочно в НЦССХ им. Бакулева, рекомендовано дообследование в т.ч. коронарография.
Объективный осмотр: Общее состояние средней степени тяжести. Кахексичен. Аускультативно дыхание везикулярное, снижено по всем полям, хрипы в нижних отделах с обеих сторон. При аускультации: тоны сердца приглушены, ритм неправильный. Шумы сердца не выслушиваются. Живот увеличен в размере. Печень перкуторно выступает из-под края реберной дуги на 5 см. Выраженные отеки голеней и стоп.Сатурация О2-94%.


У меня сразу возникло несколько вопросов ?
откуда взялся диагноз стенокардия? (нет вообще данных за это)
зачем КАГ?
Назначили Эхокг и ЭКГ для начала .

Вот такая картина на ЭХО

продолжение

продолжение

На ЭКГ -ФП

Что скажите коллеги.? у кого какие предложения ? дальнейшая тактика?

Тактика -- медикаментозное лечение, в первую очередь диуретики в больших дозах. А какое артериальное давление? Какое сДЛА? Правые отделы могут быть большими из-за легочной гипертензии, в том числе CTEPH, но могут быть и просто за счет отсутствия перикарда. Антикоагулянты нужны в любом случае, поэтому КТ-ангиография легочных артерий может прояснить ситуацию, но вряд ли повлияет на тактику. Что даст КАГ, вообще непонятно.
Диагноз ИБС поставлен на обычном основании -- это единственная болезнь сердца, известная многим врачам.

Т.к. мы не имеем права класть пациентов просто для лечения медикаментозно, назначили лечение (об этом позже). АД пациента 90/60, СДЛА -25мм.рт.ст. Больному посмотрели D димер ( D димер не повышен, можем сказать, что не СТЕРН). Дальнейший план обследования?

Перикард удален частично - см. ситуацию по боковой стенке ЛЖ (утолщение , уплотнение, отсутствие скольжения) и видимых частях ПЖ (особо не напрягает). Хотелось бы знать СДЛА для начала. Если оно небольшое (то есть объёмная перегрузка правых отделов за счет регургитации), то может быть пластика ТК кольцом для уменьшения степени регургитации (перед этим, конечно, КАГ). А так - медикаментозное ведение...

Больной компенсирован (асцит, выраженные отеки на ногах и т.д., редко видишь такие ноги, жалко что не сфотографировал)

Заключение:
Левый желудочек: КДОлж - 80 мл; ИКДО - 36,7 мл/м2; КCОлж - 36 мл; ИКCО - 16,5 мл/м2; КДР - 4,8 см; КCР - 3,6 см; ФВsimpson - 55 %; Правый желудочек: Базальный отдел - 6,9 см; Средний отдел - 4,5 см; Систолическая функция ПЖ снижена. Левое предсердие: ЛП - 5,5 см; ЛПдл - 8 см; ЛПшир - 5,9 см; Vлп - 170 мл; ИVлп - 78 мл/м2; Правое предсердие: ППдл - 11 см; ППшир - 10 см; VПП 624 мл. СДЛА -25 мм.рт.ст.
Дилатация левого предсердия. Значительная дилатация правых камер сердца.
Глобальная сократительная способность миокарда в норме. Нарушений локальной сократимости ЛЖ не выявлено.
Регургитация на митральном клапане 2 степени.
Створки ТК тонкие не изменены, не смыкаются. ФК ТК значительно расширено до 6,0 см.Регургитация на трикуспидальном клапане 4 степени. НПВ 3,6 см.
Перикард: состояние после субтотальной перикардэктомии (2003г), кальцинаты в перикарде в базальных отделах ЛЖ.

Да, действительно перикард удален не полностью. Но может ли это давать констрикцию? Наверное, есть смысл катетеризировать.
Пластика трикуспидального клапана -- при неэффективности медикаментозного лечения (судя по первому посту, медикаментозная терапия была довольно странной).
Отрицательный D-димер исключает острую ТЭЛА, но как способ исключить CTEPH -- я не уверен, что это надежно.

ЭКГ

ДС вен НК выполнить не представляется возможным, из-за выраженных отеков.

Щас с некоторыми законами ( без комментариев) по бюджету сделать КТ и т.д. не возможно... Может ли такая констрикция дать такое ? Удалось уговорить выполнить КТ сердца .