Вальсальва

Мужчина, 68 лет, в ноябре 2014 г. перенес большой передний инфаркт миокарда.
Через 4 часа от начала болей проведен тромболизис, без четких критериев эффективности. Переведен в Кардиоцентр им. Мясникова, где через 12 ч от начала болей выполнена коронарная ангиопластика передней нисходящей артерии (см. клипы). Ранний постинфарктный период осложнился тяжелой сердечной недостаточностью с большим плевральным выпотом.
При эхокардиографии большая зона дискинезии передне-верхушечной области.
В дальнейшем получал:
1) Кардиомагнил, 150 мг
2) Плавикс, 75 мг утром
3) Конкор, 2,5 мг утром
4) Фуросемид, 40 мг утром
5) Верошпирон, 25 мг утром
6) Диротон, 2,5 мг вечером (вскоре отменен из-за гипотонии)
7) Аторвастатин, 80 мг вечером
8) Омепразол, 20 мг вечером

Через месяц после инфаркта миокарда произведена плевральная пункция, эвакуировано справа 500 мл, слева 350 мл. В дальнейшем плевральный выпот постояно рецидивировал, пункция проводилась сначала еженедельно, затем 2-3 раза в неделю, справа до 1000 мл, слева до 500-700 мл (без пункции -- тяжелая одышка).
Недавно проведен плевродез с тальком слева, но выпот все равно накапливается (справа по 500 мл, слева по 600-700 мл) каждые 3-4 дня.
Увеличить дозы диуретиков не удается из-за гипотонии, из-за нее же пришлось отменить лизиноприл.

Больной значительно похудел, уменьшилась мышечная масса. Сейчас слабость и одышка при подъеме на второй этаж, проходит каждый день около 1 км по ровной поверхности без существенной одышки. Но общее состояние постепенно ухудшается.

Вопрос, что делать?
Продолжать медикаментозную терапию (модифицировать ее) и ЛФК
Повторить плевродез (первый плевродез больной перенес достаточно болезненно)
Повторить коронарную ангиографию и направить на операцию (КШ? пластику по Дору?)

Вот ангиография и ангиопластика:

Вот эхокардиография:

А другие (некардиальные) причины плеврального выпота исключены?

P.S. Повторная КАГ и Heart Team...

**Больной значительно похудел, уменьшилась мышечная масса. Сейчас слабость и одышка при подъеме на второй этаж, проходит каждый день около 1 км по ровной поверхности без существенной одышки. Но общее состояние постепенно ухудшается. **
Мне кажется, митральная недостаточность (ишемическая) вносит свой вклад в ХСН. Нарушена коаптация створок, расширено кольцо... Хирургическое лечение ИБС +пластика МК.
Синдром Дресслера исключен?

Добрый день! какой индексированный объем ЛЖ, ИКДО, ИКСО-? Ишемическая митральная недостаточность играет большую роль в данном случаи. Мне кажется надо повторить КАГ (после стентирования ПНА проходима ли) и не видно ПКА без стенозов там-?, если все проходимо дело может ограничиться пластикой МК ( гиперкоррекция МК, глубина коаптация большая) , ну и наверно пластикой ЛЖ ( по Дор, Манхетен -стич , по Миниканти, Стони и т.д. в зависимости, что предпочитает ваш хирург)

Лоренца Миниканти

Лоренца Миниканти

Lorenzo A Menicanti. Ventricular remodelling operation is there a need?
https://www.youtube.com/watch?v=xrpugSn ... y&index=38

А вот список возможных межлекарственных взаимодействий у данного пациента (см. во вложении).

AOkhotin писал(а): Вопрос, что делать?
Продолжать медикаментозную терапию (модифицировать ее) и ЛФК
Повторить плевродез (первый плевродез больной перенес достаточно болезненно)
Повторить коронарную ангиографию и направить на операцию (КШ? пластику по Дору?)

Артемий, получал ли пациент когда-нибудь гормоны по поводу выпота?

Я показала ваш случай кардиохирургу. Он считает, что если вы исключили другие причины образования выпота, кроме сердечной недостаточности, то прежде, чем обсуждать хирургическую тактику, нужно определить:
1) степень фиброза миокарда (МРТ),
2) миокардиальный резерв (стресс-ЭХО, стресс-сцинтиграфия),
3) pro-BNP.

Если там нечего восстанавливать, то единственным уместным вмешательством будет обход левого желудочка, а если есть - то можно будет проводить повторные КАГ и фокусную эхокардиографию и обсуждать варианты шунтирования, ликвидации ишемической митральной недостаточности и пластики ЛЖ.

Отношение у хирурга к плевродезу при сердечной недостаточности и невозможности приёма оптимальных доз мочегонных препаратов отрицательное, был негативный опыт, это палиативно, жидкость просто перераспределяется в другие места, например, могут быть большие отёки нижних конечностей.

Надеюсь, мнение хирурга вам поможет.

Спасибо за советы. Отвечу на вопросы.

КДО 150-160 мл (иКДО чуть меньше 100).
ФВ ЛЖ ~25%.
Митральная недостаточность, на мой взгляд, не тяжелая и сама по себе ее коррекция вряд ли оправдана. При одновременной пластике левого желудочка -- наверное, да.
Heart team -- штука хорошая, но виртуальная.

Других причин плеврального выпота не прасматривается. По анализу выпот -- транссудат (низкий белок, ЛДГ). Для Дресслера поздновато и слишком долго. Да и ХСН сомнений не вызывает.

Плевродез, конечно, можно рассматривать как паллиативный метод лечения, но я вообще не очень вижу разницы между паллиативным и непаллиативным лечением при тяжелой хронической сердечной недостаточности. Жидкости в других местах у него нет.

Стероиды не получал.
Лекарственные взаимодействия не исключены, но это довольно стандартный набор препарат у больного с ХСН.

Обход левого желудочка при лечении ХСН в нашей стране не используется.
Что даст ProBNP и фокусная эхокардиография, я не очень понял. Допустим, ProBNP вдруг окажется низким, о чем это скажет?
МРТ или стресс-эхокардиография на мой взгляд имели бы смысл, если бы решался вопрос реваскуляризировать или нет. Такой вопрос может встать, если окажется что ПНА закрылась.

Наверное, я направлю больного на коронарную ангиографию, а потом попробую получить консультацию кардиохирургов (опыт подсказывает, что такого больного никто брать не захочет).
А есть ли у кого-нибудь опыт хороших результатов после собственно пластики левого желудока?

AOkhotin писал(а): Митральная недостаточность, на мой взгляд, не тяжелая

Согласен - легкой её назвать трудно (см. кровоток в устье ЛВ, где волна S отсутствует). Мне кажется, что данная МР должна быть принята хирургом ко вниманию.
Пластика ЛЖ при таком его объёме?.. Не знаю, опять же к хирургу вопрос...
Из практики: в 90-х работал в Кирове (г. Вятка, кваса спасающего здоровье ещё не выпускали ), одновременно с заведующим выявили 2-х пациентов с одинаковой ФВ ЛЖ: 14% (работали тогда на Акусонах 128), правда один лежал в реанимации, другой спокойно передвигался по отделению без явной одышки. Я к тому, что компенсаторные возможности у всех разные.

Да, фракция выбороса не очень хорошо коррелирует с функциональным классом. Но здесь, как мне кажется, именно небольшой объем в сочетании с низкой фракцией и умеренной митральной недостаточностью приводят к низкому сердечному выбросу.
Показанием к операции (если она все же нужна) здесь будет не низкая ФВ, а одышка, плохая переносимость нагрузки и рецидивирующий плевральный выпот.
Волна S отсутствует, но это м.б. обусловлено не только митральной недостаточностью, но и просто высоким давлением в ЛП за счет высокого КДД в ЛЖ.

Обход левого желудочка при лечении ХСН в нашей стране не используется

Используется. Например, в НИИ скорой помощи им. Склифосовского. Выполнено несколько успешных имплантаций.
Если интересно могу отправить контакт в ЛС.