Вальсальва

М. 60 лет, без жалоб, шум выявлен при профосмотре. Нижняя полая вена не расширена , коллабирует более 50%. Давление в легочной артерии около 46 мм рт.ст. Выпота в плевральных полостях нет . Нагрузку переносит хорошо. Пролапс задней створки около 8 мм, митральную регургитацию расценила как среднетяжелую. Нужно ли оперативное вмешательство, если да то какое?

Хотелось бы точнее определиться с тяжестью митральной недостаточности. Если Вы уверены, что она не тяжелая, то ничего делать не надо.
Если есть подозрение, что она все-таки тяжелая, а не средне-тяжелая, то надо сделать нагрузочную пробу, чтобы убедиться в ее истинной бессимптомности.
Если она действительно бессимптомная, то наблюдать. Вмешательство (пластика) при бессимптомной тяжелой митральной недостаточности показано в том случае, если вероятность успеха пластики (протезирование считается неуспехом) превышает 95%, а летальность меньше 1%. Такие результаты, например, получают в клинике Мейо.

2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, J Am Coll Cardiol. 2014;63(22):e57-e185. doi:10.1016/j.jacc.2014.02.536.
http://content.onlinejacc.org/article.a ... id=1838843

При пролапсе задней створки почти всегда удается сделать пластику МК (в опытных руках, в центрах где оперируют таких пациентов часто). Но учитывая отсутствия жалоб пациента и др., думаю не стоит оперировать .

Мне кажется, что левое предсердие тут уже отреагировало и не за горами сист.ДЛА 50 мм рт.ст. и дилатация левого желудочка, учитывая тип наполнения. Если по результатам коронарографии других проблем не предвидется, есть возможность сделать пластику МК из минидоступа, я бы не затягивала. Данных по регургитации для вопроса о необходимости хирургии маловато (см.табл. Артемия), но больше похоже на тяжелую недостаточность.

Судить о типе наполнения при такой митральной недостаточности не вполне корректно.

Что касается возможности минидоступа, так же как опытных рук и клиник, где такие вмешательства делают часто, то я бы все-таки предпочел количественные показатели. Если успех пластики больше 95%, а летальность меньше 1%, то можно направлять (при условии тяжелой недостаточности). В остальных случаях -- лучше потянуть. (Это не мое мнение, это данные исследований.)

В том единственном исследовании, где было показано преимущество агрессивного подхода перед выжидательным, пластика делалась в клинике Мейо. Летальность была, кажется, меньше 0,1%. И авторы специально писали, что еще 10-20 лет назад такие результаты были невозможны, поэтому подходить к интерпретации исследования следует с учетом возможностей клиники. А какие у нас возможности? Есть какая-нибудь открытая статистика по пласткам? По летальности?

Для пластики Р2 более 90% успешных результатов. Только такая информация. Можно посчитать у пациента euroSCORE II, хотя американцы пользуются немного другим, но это почти тоже самое. Фактически, мы на стыке рекомендаций, т.к. пациент бессимптомный, поэтому окончательное решение стоит принимать при получении точных эхокардиографических параметров, фигурирующих в рекомендациях. Я оценила по "косвенным признакам" из увиденного и исходя из собственных наблюдений аналогичных случаев. Это, конечно, не совсем корректно, но что имеем...

1. Пациентку необходимо пересмотреть с оценкой регургитации по гайдам EACVI/ASE. При плохой трансторакальной визуализации выполнить TEE (TOE).
2. Также необходимо уточнить действительно ли пациентка бессимптомная.
3. Дальше тактика по вышеприведённому алгоритму.

P.S. Хорошо если пациентке попадется кардиолог, читающий Вальсальву и гайды АСС и ЕRS.

Аннета писал(а):Для пластики Р2 более 90% успешных результатов. Только такая информация.

О какой конкретно клинике идет речь? И какая летальность?
Преимущество раннего вмешательства перед выжидательной тактикой показано в клинике, где успех пластики больше 95% у всех больных с первичной митральной регургитацией. Не уверен, что вполне корректно экстраполировать эти данные на клиники, где таких результатов добиваются при пролапсе задней створки.

AOkhotin писал(а):О какой конкретно клинике идет речь? И какая летальность?

Это везде, где делается пластика МК не первый год. Про летальность говорить обощенно нельзя, чистая пластика МК делается нечасто и euroSCORE II у пациентов бывает разный. Но речь идет только о пластике Р2! Т.к. это более легкий вариант. Давайте дождемся недостающих данных, чтобы продолжить обоснованное обсуждение. А пока пара мыслей...

Что у пациента в перспективе и насколько долгой окажется выжидательная тактика? По-любому пластика МК. Пару лет в лучшем случае. Что будет дальше? Возможно пароксизмальная фибрилляция предсердий, дилатация ПП с умеренной трикуспидальной недостаточностью, дилатация ЛЖ с или без снижения фракции плюс легочная гипертензия. Это, конечно, будет убедительным аргументом в пользу оперативного лечения, но если пациент итак согласен, допустим риск низкий, минидоступ и умелые руки хирурга, почему нет? Гайды гайдами, я их уважаю, но в пограничных ситуациях может стоит применить индивидуальный подход при условии, что недостаточность тяжелая?

Что у пациента в перспективе и насколько долгой окажется выжидательная тактика? По-любому пластика МК. Пару лет в лучшем случае. Что будет дальше? Возможно пароксизмальная фибрилляция предсердий, дилатация ПП с умеренной трикуспидальной недостаточностью, дилатация ЛЖ с или без снижения фракции плюс легочная гипертензия.

Откуда данные про пару лет? По данным известного исследования клиники Мейо в группе выжидательной тактики сердечная недостаточность через 10 лет (!) развилась только у 23% пациентов.

Аннета писал(а):

AOkhotin писал(а):О какой конкретно клинике идет речь? И какая летальность?

Это везде, где делается пластика МК не первый год. Про летальность говорить обощенно нельзя, чистая пластика МК делается нечасто и euroSCORE II у пациентов бывает разный.

Хотелось бы в это верить, но пока не получается. Есть ли какие-то опубликованные результаты у вашей клиники? Или у российских клиник? Я не видел.
Я присутствовал на дискуссии Рафаэля Розенхека из Вены с Морисом Энрикесом-Сарано из Рочестера, автора того исследования. Розенхек сказал, что данные убедительные, и он бы направлял всех своих больных на операцию, если бы можно было направлять их в клинику Мейо, но к сожалению европейские клиники, по его словам, похвастаться такими результатами пока не могут.

Спасибо большое за ответы. Пациента пересмотреть не смогу. Уехал в край на консультацию в кардиохирургию, но по слухам опыт пластики там небольшой, предпочитают ставить протез. Дайте, пожалуйста, ссылку на поэтапное определение RF и EROA? как там надо скорость выкручивать, которую заносить вручную? Не очень большой акцент на этом делали, сказали , что даже в Бакулевке это не делают - все на глаз. Vena contracta 0,68 см.

В данном случае трудно оценить EROA по PISA ( и стоит ли вообще это делать) так как струя эксцентричная и трудно будет вывести пиковую скорость и полный поток регургитации (чтобы обвести VTI), как у вас на примере всего 109 мм макс градиент, мало для МР, хотя АД во время исследования не указано. Однако даже при пределе найквиста 40+ видна большая зона конвергенции (PISA) около 10 мм, что вероятнее говорит о тяжелой регургитации.
Скорее тут стоит ориентироваться на симптомы, и дополнительные признаки, а так же результаты стресс-ЭхоКГ, если пациент бессимптомный. И исходить из этих результатов.

Об оценке регургитации на нативных клапанах ТУТ

На форуме есть хорошая ветка, там так же хорошо разобрана оценка по PISA, и некоторые особенности хирургии МК в нашей стране MR на 1/6 суши (кстати Максим Александрович так и не добавил пример про "нищету" ).

Кратко о клинической оценке МР у бессимптомных пациентов ТУТ

Хотя, с учетом того что пациент отправлен к к/х, дальнейшая судьба предсказуема...

Хотя я обеими руками за выжидательную тактику у бессимптомных пациентов, у нее тоже есть особенность. А именно: квалификация того кто выжидает и наблюдает, а также его доступность. Всегда большая дилема, когда видишь такой случай, а человек не сможет в ближайшее время или вообще к тебе вернуться.

Грустная история с плохим концом.

И действительно, зачем все эти премудрости, гайдлайны, если даже в бакулевке все на глаз?