Вальсальва

У пациента 51 года тромбоз глубоких вен нижних конечностей, рецидивирующие ТЭЛА. Сегодня на ЭхоКГ в правом предсердии тромб 3,0х1,6 см, фиксированный в области овальной ямки, в левом предсердии 4,3х1,5 см флотирующий. пролабирующий в левый желудочек (вероятно, пролез через ООО). Удаляют ли в таких случаях тромбы оперативным путем (если да, то где) или только консервативное лечение?
Видео, к сожалению, пока выложить не могу.

Оперируют, но редко (в России).
А ТЭЛА рецидивирует на фоне антикоагулянтов?
Показана антикоагулянтная терапия или тромболизис. Если существенных противопоказаний нет и есть дисфункция правого желудочка, я бы склонялся к тромболизису.

AOkhotin писал(а):Оперируют, но редко (в России).
А ТЭЛА рецидивирует на фоне антикоагулянтов?
Показана антикоагулянтная терапия или тромболизис. Если существенных противопоказаний нет и есть дисфункция правого желудочка, я бы склонялся к тромболизису.

На фоне антикоагулянтов. Вопрос возник потому, что пациент относительно молодой, а тромб в левых отделах уж больно опасно болтается.

А какова гемодинамика? Правые отделы? SpO2?

При тромбах в правых отделах смертность высока, причем высока в первые сутки, поэтому при невозможности выполнить открытую эмболэктомию в ближайшие сроки, целесообразен тромболизис.

Вот, хорошая статья:
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc1403307

AOkhotin писал(а):А какова гемодинамика? Правые отделы? SpO2?

При тромбах в правых отделах смертность высока, причем высока в первые сутки, поэтому при невозможности выполнить открытую эмболэктомию в ближайшие сроки, целесообразен тромболизис.

Вот, хорошая статья:
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc1403307

Пациент не тяжелый, стабильный. Правые отделы расширены. НПВ расширена и спадается менее 50%. Давление в ПЖ повышено, но померить точно затруднительно, на аппарате в блоке нет CW-допплера. SpO2 сейчас не могу сказать.

AOkhotin писал(а):
Вот, хорошая статья:
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc1403307

Спасибо за статью! Очень интересно. А у нас где-то делают подобные операции? Куда можно направить пациента (из Сергиева Посада)? Или у нас это не реально?

Думаю, что практически нереально.
Был на Вальсальве случай: http://valsalva.ru/viewtopic.php?t=1329
Больную перевели в хирургический центр, но там лечили гепарином п/к.

Недавно в Москве прооперировали беременную женщину по сомнительным (на мой взгляд) показаниям, Мосгорздрав распиарил случай на весь интернет.
Кажется, это было в институте Склифосовского.

Другой случай недавно описывал Сослан Энгиноев, в Астрахани. http://valsalva.ru/viewtopic.php?t=2571

У нас в больнице летом оперировали такого пациента, пациент жив, но очень долго требовалась ИВЛ и восстанавливался тяжело, и в прошлый год был еще один подобный случай, тоже благополучный, ранее не знаю. Я могу уточнить, возможна ли операция, но только вы не близко.

Добрый вечер коллеги! у нас оперируются такие пациенты , но к сожалению квот не осталось на этот год,на этой неделе завершаем операционные дни , но завтра уточню и напишу. На этой недели в основном идут TAVI. Завтра планируется 5 -ый больной на TAVI

Александр Калиничев писал(а):У пациента 51 года тромбоз глубоких вен нижних конечностей, рецидивирующие ТЭЛА. Сегодня на ЭхоКГ в правом предсердии тромб 3,0х1,6 см, фиксированный в области овальной ямки, в левом предсердии 4,3х1,5 см флотирующий. пролабирующий в левый желудочек (вероятно, пролез через ООО). Удаляют ли в таких случаях тромбы оперативным путем (если да, то где) или только консервативное лечение?
Видео, к сожалению, пока выложить не могу.

В данном случае есть высокий риск массивной ТЭЛА и системной эмболии. Должен быть проведен мультидисциплинарный консилиум. При отсутствии доступной кардиохирургической помощи я бы проводил антикоагулянтную терапию.

P.S. Что у пациента в анамнезе? Причина тромбоза глубоких вен установлена?

Pyankov Vasily писал(а):Должен быть проведен мультидисциплинарный консилиум.

Василий, часто вы такие консилиумы проводите? И каковые результаты таких консилиумов?

AOkhotin писал(а):

Pyankov Vasily писал(а):Должен быть проведен мультидисциплинарный консилиум.

Василий, часто вы такие консилиумы проводите? И каковые результаты таких консилиумов?

Лет 10 назад проводили, когда была приличная Cardio Team. Сейчас все развалили... Кардиохирурги сами по себе, кардиологи и терапевты тоже. Одна надежда на Вальсальву.

P.S. По приведнному случаю мне понравилась фраза в мартовском номере EHJ:

Thrombus trapped in patent foramen ovale

Ideal treatment is unknown due to its low incidence; however, anticoagulation and surgical thrombectomy are the mainstay. Thrombolysis can be attempted if in extremis.

Хочу поделится нашим случаем: Больной, 1962 г.р. Жалобы на одышку. Когда то лечился по поводу тромбоза вен нижних конечностей.

Назначили Варфарин, через месяц Эхо картина без изменений. Второй раз пришел через год. С его слов только последние 6 мес. Варфарин принимал регулярно. Вот результат:

Тахир писал(а):Назначили Варфарин, через месяц Эхо картина без изменений. Второй раз пришел через год. С его слов только последние 6 мес. Варфарин принимал регулярно. Вот результат:

Тахир! Какая причина выпота в перикарде у Вашего пациента и какое у него давление в легочной артерии. Нет ли у него CTEPH?