Вальсальва

Пациентка 64 лет доставлена бригадой СМП с диагнозом: ОКС с подъемом ST. Жалобы при поступлении на чувство дискомфорта в грудной клетке, одышку. АД 110/80 мм рт ст ч.с.с. 130 в мин. Аускультативно выслушивается систолический шум, максимально- в проекции верхушки. ЭКГ:

Тропонин I - 11.830 нг/мл
Срочная коронарография: стенотических поражений коронарных артерий не выявлено.
Выполнена эхокардиография:

поток в ВТЛЖ

Тропонин I в динамике 9.277 нг/мл
ЭКГ в динамике через 6 часов и через сутки после поступления:

Эхо-КГ на третьи сутки (ч.с.с. 105 в мин)

поток в выносящем тракте на 3 сутки

и Эхо на 7 сутки заболевания (ч.с.с. 58 в мин)

поток в выносящем тракте

Связи заболевания со стрессовой, психотравмирующей ситуацией достоверно установить не удалось (у пациентки проявления энцефалопатии, интеллектуально-мнестические нарушения, при сборе анамнеза плаксива, жалуется на разъехавшихся по разным городам детей, но какой-то "острой" стрессовой ситуации не описывает). Из анамнеза: в течение недели до обращения отмечала слабость, тошноту, несколько раз - рвоту. На ФГДС, выполненной у нас, выявлена острая язва антрального отдела с признаками состоявшегося кровотечения.

Мне кажется, что в начальных картинках при CW ловится поток регургитации на МК (около 6 м/сек). Если присмотреться - то скорость в ВОЛЖ около 2-х м/с. Играет роль SAM.
И ЧСС не так быстро уредили (с 16.11 по 23.11.15) - что-то мешало это сделать?

мне тоже так кажется, надо при этом измерять трансмитральный градиент регоургитации- те давление в ЛЖ,
там видно два спектра МК регургитации - высокий и медленно нарастающий - в выводном тракте

Интересно, какой гемоглобин и чем лечили.

Andrey Bushmelev писал(а):Мне кажется, что в начальных картинках при CW ловится поток регургитации на МК (около 6 м/сек). Если присмотреться - то скорость в ВОЛЖ около 2-х м/с.

однозначно накладываются два потока при СW. Поток МР в первые дни, когда было выражено переднее систолическое движение МК, был эксцентричным вдоль МПП и попытки минимизировать его наложение на спектр ВТЛЖ были тщетными (плюс еще технические сложности на фоне гиперкинеза базальных сегментов и тахикардии корректно вывести спектр). Даже при оценке трансмитрального кровотока и направлении луча через МК систолический трансмитральный поток микшировался внутрижелудочковым. Причем скорость "меньшего" потока (вероятно в выводном отделе) была действительно от 2х до 3х м/с. Хотя я не уверена в корректности выведения. Но по-моему факт динамической обструкции в любом случае налицо: и явный SAM, и турбулентный поток в цвете выглядит настораживающе (мне кажется больше, чем на 2 м/с). Другой вопрос, можно ли рассматривать эту обструкцию как непосредственное проявление стрессовой кардиомиопатии, или она связана с имеющей место исходно "недолитостью" больной, полупустым желудочком и развившимся на этом фоне SAMом?

AOkhotin писал(а):Интересно, какой гемоглобин и чем лечили.

Гемоглобин при поступлении 140 г/л, эритроциты 4.3, лейкоциты 17 тысяч на фоне гематокрита 44.5%. После коррекции водно-электролитного баланса (исходно еще был снижен калий до 2.8 ммоль/л) через сутки гемоглобин 125 г/л, ЭР 3.7, лейкоциты 7 тыс., Ht 36% Кровотечение, конечно, было вряд ли профузным. Больший вклад в развитие гиповолемии, очевидно, внесло недельное воздержание от пищи и воды на фоне тошноты и рвоты.
Лечили бета-блокаторами, ингибиторами АПФ с хорошим эффектом. Выписали на девятые сутки с рекомендациями. К сожалению, через месяц на контроль пациентка не явилась и связь с ней установить не можем до сегодняшнего дня...

Наталья Дубовская писал(а):

Andrey Bushmelev писал(а):Мне кажется, что в начальных картинках при CW ловится поток регургитации на МК (около 6 м/сек). Если присмотреться - то скорость в ВОЛЖ около 2-х м/с.

однозначно накладываются два потока при СW. Поток МР в первые дни, когда было выражено переднее систолическое движение МК, был эксцентричным вдоль МПП и попытки минимизировать его наложение на спектр ВТЛЖ были тщетными (плюс еще технические сложности на фоне гиперкинеза базальных сегментов и тахикардии корректно вывести спектр). Даже при оценке трансмитрального кровотока и направлении луча через МК систолический трансмитральный поток микшировался внутрижелудочковым. Причем скорость "меньшего" потока (вероятно в выводном отделе) была действительно от 2х до 3х м/с. Хотя я не уверена в корректности выведения. Но по-моему факт динамической обструкции в любом случае налицо: и явный SAM, и турбулентный поток в цвете выглядит настораживающе (мне кажется больше, чем на 2 м/с). Другой вопрос, можно ли рассматривать эту обструкцию как непосредственное проявление стрессовой кардиомиопатии, или она связана с имеющей место исходно "недолитостью" больной, полупустым желудочком и развившимся на этом фоне SAMом?

Уважаемая Наталья,

1- при выроженном SAM, Струя МР направляется к зади и к дню ЛП, а вы пишите что вдоль МПП, объясните за счет чего? И в чем заключались попоткки минимизировать наложения 2х потоков..?
2-чем потвердите факт обструкции, если градиент не превышает 30mmhg, в покое.( Цифра 124 понятно что градиент МР, даже при пролонгированном SAM, в покое , не доходит то таких цифр).
Я например не вижу здесь явный SAM, нет ЭКГ чтобы просмотреть по кадрам и нет М-мод , на глаз не вижу. Такой градиент можно ебъяснить усиленной сократительной базальной части ЛЖ.
3- мне обсолютно не понятно почему меняйте положение маркера дачика справо на лево (буква V) , и также широкий сектор на не которых картнках, с какой целью?