Вальсальва

Пациент 52 лет обратился с жалобами на одышку при нагрузке. АД на приеме 150/60 мм рт.ст. Длительный стаж курения. В детстве до 10 лет наблюдался с пороком, потом с учета был снят. Инфаркт не переносил. Полагаю, есть гипокинез МЖП в базальном и среднем отделах. Полагаю, что нужно протезирование АК. Фракция 39%.
Рассчитала EROA 1.15 кв.см. RV 250 мл. Есть небольшой аортальный стеноз с максимальным градиентом 25 мм рт. ст. Передняя створка митрального клапана вроде парусит, но площадь 4,2 кв.см. планиметрически, может из-за дилатации левых камер (относительный стеноз?). КДР левого желудочка 8,3 см. КДО ЛЖ 238 мл. Помогите, пожалуйста, доразобраться с тактикой.

продолжение

Полагаю, что нужно протезирование АК. Фракция 39%.

Правильно полагаете.

AVR is indicated for symptomatic patients with severe AR regardless of LV systolic function (stage D). (Level of Evidence: B)

2014 AHA/ACC Valvular Heart Disease Guideline

Помогите, пожалуйста, доразобраться с тактикой

Что с анатомией аортального клапана, какие размеры фиброзного кольца и корня аорты?! С учетом выявленных нарушений региональной сократимости ЛЖ, тактика будет зависеть от результатов КАГ.

При КДО 238 мл RV (regurgitation volume?) никак не может быть 250 мл.
Каким метод считался RV и EROA? Какой диаметр vena contracta (на картинку не попал)?
Покажите трансмитральный кровоток и кровоток в нисходящей и абдоминальной аорте. Покажите постоянно-волновой спектр потока регургитации.
Приведенных данных недостаточно, чтобы заключить, что аортальная недостаточность тяжелая и обуславливает симптомы. Хотя очень на то похоже, и тогда, конечно, надо оперировать.

AOkhotin писал(а):При КДО 238 мл RV (regurgitation volume?) никак не может быть 250 мл.
Каким метод считался RV и EROA? Какой диаметр vena contracta (на картинку не попал)?
Покажите трансмитральный кровоток и кровоток в нисходящей и абдоминальной аорте. Покажите постоянно-волновой спектр потока регургитации.
Приведенных данных недостаточно, чтобы заключить, что аортальная недостаточность тяжелая и обуславливает симптомы. Хотя очень на то похоже, и тогда, конечно, надо оперировать.

EROA и кдо -"вступили в противоречие"- это не редкость, причина допплеровские погрешности и неточности линейных измерений. Можно воспользоваться для оценки степени регургитации на Ао клапане простым критерием измерив диаметр рег джета (Вконтр) и соотнести его с диаметром выводного тракта ЛЖ, менее 26%-mild, 26-64- moderate, , более 64- тяжелая. Конечно решающее значение будет иметь объем ЛЖ, АД. В Вашем случае, действительно надо взглянуть и на спектры потоков, наличие реверсивной волны при таких объемах и пульсовом давлении однозначно укажет на необходимость протезирования.

sokolov166 писал(а):

AOkhotin писал(а):При КДО 238 мл RV (regurgitation volume?) никак не может быть 250 мл.
Каким метод считался RV и EROA? Какой диаметр vena contracta (на картинку не попал)?
Покажите трансмитральный кровоток и кровоток в нисходящей и абдоминальной аорте. Покажите постоянно-волновой спектр потока регургитации.
Приведенных данных недостаточно, чтобы заключить, что аортальная недостаточность тяжелая и обуславливает симптомы. Хотя очень на то похоже, и тогда, конечно, надо оперировать.

EROA и кдо -"вступили в противоречие"- это не редкость, причина допплеровские погрешности и неточности линейных измерений.

Думаю неправильный метод был использован для расчета RV.

Да с математикой что- то не так... Радиус pisa 1.4 см скорость aliasing 35 , макс скорость аортаЛьной регургитации 395 см/сек, tvi 217.
Vena contracta 10 мм , соотношение 33% - moderate
А с гипокинезом согласны?
Картинки не хотят грузиться с ipad...

EROA=2*3.14*1,4*1,4*35/395
RV=1,09*217=236 мл

Мне и vena contracta и pisa кажутся преувеличенными, ошибка скорее всего из-за pisa. По короткой оси vena contracta не выглядит очень уж широкой. Вообще, при аортальной недостаточности pisa намного менее надежный метод, чем при митральной. Надежнее гемодинамические показатели: обратный кровоток в аорте, время полуспада градиента давления, трансмитральный кровоток.

PISA Limitations:

PISA shape affected:
◆ by the aliasing velocity
◆ in case of non-circular orifice
◆ by systolic changes in regurgitant flow
◆ by adjacent structures (flow constrainment)
PISA radius is more a hemi-ellipse
Errors in PISA measurement are squared
Inter-observer variability
Not valid for multiple jets
Feasibility limited by aortic valve calcifications

The EACVI Echo Handbook 2016

Tissue писал(а):Да с математикой что- то не так... Радиус pisa 1.4 см скорость aliasing 35 , макс скорость аортаЛьной регургитации 395 см/сек, tvi 217.
Vena contracta 10 мм , соотношение 33% - moderate
А с гипокинезом согласны?
Картинки не хотят грузиться с ipad...

Анализ клапанного аппарата должен быть комплексным и начинать его нужно с анатомии и оценки механизма дисфункции (при работе в кардиохирургии нужно использовать Carpentier's classification).

Tissue писал(а):А с гипокинезом согласны?

Я бы при такой общей сократимости не стал бы писать про гипокинез, это достаточно спорно. Выраженной дилатации левого желудочка ввсегда сопутствует некоторая региональная вариабельность его сократимости.

Здесь еще и ишемическая митральная регургитация - задняя створка малоподвижна, коаптация нарушена. ЭКГ есть? КАГ?

Вторичная, но не обязательно ишемическая.

нисходящая аорта только есть в абдоминальном также