Вальсальва

Уважаемые коллеги скажите пожалуйста Ваше видение этого вопроса и как вы работаете на практике с этим.
Конкретно волнует вопрос о назначении статинов для первичной профилактики людям без сахарного диабета, без ХБП, без инфарктов и инсультов. 2 раза прочитал последние европейские рекомендации и до конца так и не понял. Пишут что нет четкой границы когда рекомендовать, а когда не рекомендовать. Отнесение человека к высокому или очень высокому риску дает основание для рекомендации назначения статинов с целевым уровнем ЛПНП 1.8 и 1.4 ммоль/л соответственно. Если смотреть таблицу SCORE 2 для нашей страны то у нас в России почти все мужчины и все женщины старше сорока лет имеют показания для назначения статинов. Понятно что могут быть какие то крайние случаи где нет смысла назначать статины (например онкология в последней стадии с 40 летнего человека и т.п.), но у большинства получается есть смысл принимать статины для профилактики? Вмешательство с помощью здорового образа жизни не рассматриваю, на практике мало кто может кардинально поменять свои привычки, будучи даже перенеся инфаркт или инсульт.

Так же не понятен для меня вопрос что делать людям у которых нашли бляшки в сонных артериях? Тоже всем подряд назначать статины? а аспирин надо? Т.е. просто наличие бляшек в сонных артериях, пусть даже у здовровой женщины 40 лет и старше, не курящей, с нормальным холестерином без каких то других выраженных факторов риска это уже показание для статинов?

Заранее всем большое спасибо.

Я думаю, Василий Алексеевич даст более развернутый ответ.
Но если по гайдам -- то да, смотрите в паспорт, Россия? Статин.

При этом надо понимать, что эти страновые шкалы построены на данных по заболеваемости и смертности, которые, в свою очередь, обусловлены распространенностью факторов риска. Выходит циркулярная логика.

Я на практике пользуюсь американским калькулятором ASCVD и обсуждаю с пациентами. В целом считаю медикаментозную первичную профилактику сильно переоцененной. Причина этой переоценки -- большое количество врачей, которым надо что-то делать со здоровыми людьми. Недавнее мета-исследование, опубликованное в NEJM ( https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2206916 ), приходит к выводу, что только 20% смертности можно атрибутировать к 5 модифицируемым факторам риска сердечно-сосудистых заболеваний. То есть если вы чудесным образом вылечите диабет, гипертонию, снизите холестерин, отучите курить и мотивируете заниматься спортом, то снизите риск умереть примерно на 20%, а остальные 80% никуда не денутся. Так что лучше не впадать в терапевтическую иллюзию.

Кроме калькулятора ASCVD я использую рекомендации ACC и их алгоритм.

https://tools.acc.org/ldl/ascvd_risk_es ... estimator/

https://www.acc.org/guidelines/hubs/prevention

Тема очень важная, поэтому продолжение следует...

Артемий Никитич, Василий Алексеевич спасибо большое за ответы и ссылки.

Продолжение дискуссии.

Внизу приведена оценка риска с помощью калькулятора ASCVD у моей 42-летней пациентки:

Пациентка не курит, не имеет избыточного веса, диабета и артериальной гипертонии. Ведет здоровый образ жизни.

Какую тактику первичной профилактики предложите? Каких данных анамнеза не хватает?

Сделать УЗИ каких-нибудь артерий или расспросить семейный анамнез или взять в.ч. С-реактивный белок или взять Lp(a), если все это ничего не покажет, то сделать генетическое профилирование или КАК-скор. И назначить статин.
Главное, не сказать пациентке, что она здорова и не нуждается во враче.

Такова обычно тактика кардиологов.

Надо уточнить есть ли вообще жалобы, были ли у пациентки инфаркты, инсульты. наличие семейного анамнеза, наличие ХБП и других хронических заболеваний. Из анамнеза у женщин нужно уточнять наличие менопаузы.
Молодые женщины часто обращаются с болями в груди и сердцебиениями. Если жалоб очень похожих на стенокардию или параксизмы аритмии нету, одышки, отеков нет, шумов в сердце, то я бы ничего по кардиологии не делал бы, уточнил бы на счет стрессов и все наверное. и рекомендовал здоровый образ жизни.

Конечно всегда важен семейный анамнез. У пациентки 2 прямых родственника по мужской линии: отец и дядя умерли от инфаркта миокарда до 55 лет. И если бы пациентка обратилась ко мне не по поводу профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, я бы наверно не стал ей делать фокусированное дуплексное УЗИ сосудов.


Если не смотреть "таргетные зоны", то у нее практически идеальная сосудистая стенка с нормальным комплексом интима-медия.


P.S. Вопрос только в том, насколько снизит риск "сосудистых событий" назначение статина высокой интенсивности у данной пациентки с достижением целевого значения ЛПНП<1,8 ммоль\л сейчас или в условные 50-55 лет, когда после наступления менопаузы атеросклероз начнет быстрее прогрессировать.

Pyankov Vasily писал(а): ↑

Чт окт 19, 2023 1:19 am

Конечно всегда важен семейный анамнез. У пациентки 2 прямых родственника по мужской линии: отец и дядя умерли от инфаркта миокарда до 55 лет. И если бы пациентка обратилась ко мне не по поводу профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, я бы наверно не стал ей делать фокусированное дуплексное УЗИ сосудов.


222222.jpg

33333.jpg


Если не смотреть "таргетные зоны", то у нее практически идеальная сосудистая стенка с нормальным комплексом интима-медия.


1111.jpg


P.S. Вопрос только в том, насколько снизит риск "сосудистых событий" назначение статина высокой интенсивности у данной пациентки с достижением целевого значения ЛПНП<1,8 ммоль\л сейчас или в условные 50-55 лет, когда после наступления менопаузы атеросклероз начнет быстрее прогрессировать.

На мой взгляд пока точных убедительных данных нету за профилактику статинами, то делать ее не надо. Очень много разных ситуаций бывает. Я больше склонен к мнению Артемия Никитича. Принцип не навреди на мой взгляд здесь применить правильнее.

Скажите пожалуйста, есть ли какие то конкретные рекомендации по бессимпотмному атеросклерозу сонных артерий(10-70%)?

Дато Бикбаев писал(а): ↑

Пт окт 20, 2023 4:00 pm

Скажите пожалуйста, есть ли какие то конкретные рекомендации по бессимпотмному атеросклерозу сонных артерий(10-70%)?

Любой диагностированный субклинический атеросклероз это показание к назначению гиполипидемической терапии с целевыми значениями ЛПНП<1,8 ммоль\л. У пациентов со стенозами >50% по диаметру я также назначаю антитромбоцитарную терапию (в большинстве случаев это аспирин 75-100 мг\сут). Возраст пациента для меня сейчас значения не имеет. Атеросклероз это системный процесс, прогрессирует он у пациентов с разной скоростью (это тоже нужно учитывать). УЗИ (в опытных руках) как раз является таким методом, который позволяет эффективно проследить прогрессирование атеросклероза.

Pyankov Vasily писал(а): ↑

Вс окт 22, 2023 1:31 am

Дато Бикбаев писал(а): ↑

Пт окт 20, 2023 4:00 pm

Скажите пожалуйста, есть ли какие то конкретные рекомендации по бессимпотмному атеросклерозу сонных артерий(10-70%)?

Любой диагностированный субклинический атеросклероз это показание к назначению гиполипидемической терапии с целевыми значениями ЛПНП<1,8 ммоль\л. У пациентов со стенозами >50% по диаметру я также назначаю антитромбоцитарную терапию (в большинстве случаев это аспирин 75-100 мг\сут). Возраст пациента для меня сейчас значения не имеет. Атеросклероз это системный процесс, прогрессирует он у пациентов с разной скоростью (это тоже нужно учитывать). УЗИ (в опытных руках) как раз является таким методом, который позволяет эффективно проследить прогрессирование атеросклероза.

Василий Алексеевич, спасибо Вам большое за ответы, дайте пожалуйста ссылку, хотел бы про это подробнее почитать, хочу для себя окончательно разобраться в этом вопросе.

Дато Бикбаев писал(а): ↑

Вс окт 22, 2023 1:27 pm

Василий Алексеевич, спасибо Вам большое за ответы, дайте пожалуйста ссылку, хотел бы про это подробнее почитать, хочу для себя окончательно разобраться в этом вопросе.

Напишите, когда разберетесь А то вся мировая наука пока не разобралась.
Подход "лечить любой атеросклероз таблетками" как минимум не общепринят.

Как пишут в выводах одного из исследований по выявленнию субклинического атеросклероза: высокая его распространенность, в том числе у лиц низкого риска по обычным шкалам, подчеркивает важность скрининга этой популяции. А потом ничтоже сумняшеся добавляют: более длительное наблюдение покажет, оказывает ли выявление раннего атеросклероза хоть какое-нибудь влияние на предсказание или предотвращение сердечно-сосудистых событий.
https://www.ahajournals.org/doi/10.1161 ... 114.014310

Поскольку вред такого выявления очевиден, я предпочитаю придерживаться традиционной тактики и не превращать здоровых в больных без явной необходимости.

Тема очень интересная. Дискуссия только начинается.