Тромбоз механического клапана, тромболизис

[AOkhotin]

Сразу после чреспищеводной эхокардиографии начали тромболизис пуролазой по стандартной "инфарктной" схеме: 2 млн ед струйно, потом 6 млн ед за 60 мин. После этого добавили еще 2 млн ед за 60 мин. Одновременно с этим ввели клексан, 0,8 мл п/к. Кроме того, больной получил метопролол 5 мг в/в, когда поднялось АД фуросемид и нитроглицерин. Состояние улучшилось в течение нескольких часов. Уже через 5 ч появился трансмитральный кровоток при обычном Эхо (до этого он просто не ловился) и максимальный градиент составил 11 мм рт. ст. Отек легких разрешился. Не обошлось без осложнений: эмболия в артерии голени. В правой ноге пульсация довольно быстро восстановилась, слева оставалась ишемия. Посоветовались с сосудистыми хирургами из областной больницы, решили подождать. Оказалось, что не зря: сегодня утром пульсация на артериях стопы не восстановилась, но признаков ишемии нет. Больной получает аспирин, клексан, варфарин. ЧСС 60 в мин, АД 120/70 мм рт. ст. Жалоб нет. Переведен в палату. Сегодняшнее эхо выложу завтра.

Мне показалась очень интересной гипертрофия миокарда на первых фильмах!

[MGilarov]

Тема, а аспирин зачем?

[Michael Maysky]

Мне показалась очень интересной гипертрофия миокарда на первых фильмах!

Тема, почему?
Логично предположить, что ЛЖ крайне недозаполнен, и стенки выглядят гораздо более толстыми, чем должны были бы смотреться; кроме того, у больного с анамнезом двуклапанного ревматического поражения, может быть и истинное увеличение массы ЛЖ.

Тема, а какой протез стоит?

Меня больше удивляет, что ПЖ не был сильно расширен в этой кризисной ситуации.

Еще - все ли видели подвижный большой тромб, прикрепленный к ? желудочковой стороне протеза, и двигающийся внутрь протеза в систолу? Виден на TEE.

Тема, можно фильмами пользоваться в лекции? Конечно, со сссылкой..

[Igor]

Клипы открылись. Картиночка достойная пера. Хорошо видно спонтанное контрастирование в ЛП. Согласен, что выжить в таких условиях не просто ( если, конечно, по счастливой случайности рядом не окажется Доктора ).Но всё может испортить тромбоэмболия, угроза которой сохраняется.И куда просвистит одному Богу известно. А что в таких случаях делают кардиохирурги?А протез похоже старый, с шариком...

[евгений хоменко]

А на инфузии гепарина разве нельзя получить такой-же эффект, м.б. несколько за большее время?

Случай действительно типичный для наших бескрайних краев, такие пациенты бывают, правда, последнее время их кол-во заметно уменьшилось, не знаю почему, м.б. из-за плана путина....

Эхо фильмов нет, зато могу предложить картинку того как выглядит кривая артериального давления в привязке к кривой ЭКГ и ДЛА у пациента с тромбозом протеза МК



красными стрелками отмечены спайки с более низкой амплитудой артериальной и плетизмографической кривых, которые отличаются от соседних условно нормальных спайков. Желтыми стрелками указаны соответствующие спайки кривой давления в легочной артерии, которые практически не отличаются от остальных, т.к. выброс из правого желудочка не страдает.

[евгений хоменко]

Тема, а аспирин зачем?

АНА вроде как рекомендует аспирин даже на один Ао протез, не говоря уже про протез МК...

[Максим Осипов]

Тромболизис вот почему (далее -- из Гриффина):

Тромбоз протезированных клапанов. Риск этого осложнения — 0,2—1,8% в год. Наиболее подвержены тромбозу протезы в трикуспидальной позиции, затем в митральной и, наконец, в аортальной. Тромбоз протеза следует заподозрить при внезапном появлении жалоб, эмболиях и неправильно подобранной антикоагулянтной терапии.
1. Диагностика. Основной метод диагностики — чреспищеводная ЭхоКГ. Оценить подвижность запирательного элемента можно также с помощью рентгенокинематографии. Впрочем, ни один метод не позволяет надежно отличить тромб от грануляций (п. III.З), тем более, что одно часто сочетается с другим. В пользу тромбоза говорит обнаружение мягкого, подвижного образования неправильной формы.
2. Лечение. Выбор тактики не зависит от предполагаемой длительности тромбоза и модели клапана, тогда как позиция, в которой стоит протез, очень важна.
а. Первоочередные меры
(1) Не дожидаясь полного обследования, вводят гепарин.
(2) Прием варфарина продолжают, если только не планируется операция.
(3) В течение 24 ч проводят трансторакальную и чреспищеводную ЭхоКГ или рентгенокинематографию, а затем повторяют их регулярно, пока сохраняется тромбоз.
б. Медикаментозное лечение
(1) Тромболизис — основной метод лечения при тромбозе протезированных клапанов в правых отделах сердца, поскольку последствия тромбоэмболии здесь не столь тяжелы, как при тромбозе клапанов левых отделов сердца. Чаще всего используют стрептокиназу и урокиназу. Тромболизис эффективен в 82% случаев, тромбоэмболии происходят у 12% больных, в 5% случаев отмечаются тяжелые кровотечения. При протезах в митральной и аортальной позициях эффективность тромболизиса (80—86%) и частота осложнений (инсульты у 10%) примерно одинаковы. Тромболизис при тромбозе протезов в митральной и аортальной позициях целесообразен при малых размерах тромба, особенно если при этом страдает гемодинамика.
(а) Стрептокиназу вводят в дозе 250 000 ед в/в в течение 30 мин, после чего проводят инфузию со скоростью 100 000 ед/ч.
(б) Урокиназу вводят в/в со скоростью 4400 ед/кг/ч.
(в) Продолжительность тромболизиса — от 2 до 120 ч, но обычно если в течение 24—72 ч улучшения гемодинамики нет, тромболизис прекращают. Эффективность тромболизиса можно оценить с помощью чреспищеводной ЭхоКГ.
(г) После успешного тромболизиса тщательно подбирают антикоагулянтную терапию и периодически оценивают функцию протеза с помощью ЭхоКГ.
(2) При маленьких тромбах (Ј 5 мм) обычно достаточно антикоагулянтной терапии гепарином и варфарином. Гепарин вводят в/в, а затем переходят на 17 000 ед п/к 2 раза в сутки, варфарин принимают под контролем МНО, которое должно быть от 2,5 до 3,5. Такую интенсивную антикоагулянтную терапию продолжают до 3 мес.
в. Хирургическое лечение. Периоперационная смертность составляет не менее 5%. Решаясь на операцию, необходимо учитывать как операционный риск у самого больного, так и опыт подобных операций в данной клинике.
(1) При тромбозе протезов в митральной и аортальной позициях обычно выполняют замену клапана с удалением пораженных тканей, если только размеры тромба не малы и операционный риск не слишком высок.
(2) Кроме того, операция показана при безуспешном тромболизисе. Операцию проводят через 24 ч после его прекращения.

[Максим Осипов]

Кстати, гипертрофии левого желудочка действительно нет. Масса миокарда получилась равной 137 г. Ясно, что дело было в его недонаполнении.

[AOkhotin]

Мне показалась очень интересной гипертрофия миокарда на первых фильмах!

Тема, почему?
Логично предположить, что ЛЖ крайне недозаполнен, и стенки выглядят гораздо более толстыми, чем должны были бы смотреться; кроме того, у больного с анамнезом двуклапанного ревматического поражения, может быть и истинное увеличение массы ЛЖ.

Гипертрофия действительно оказалась ложной, это утолщение стенок из-за недозаполнения ЛЖ. На клипах после лизиса ее нет.

Тема, а какой протез стоит?

По Эхо кажется, что однодисковый. Выписки нет. Завтра сделаем рентген.

Тема, можно фильмами пользоваться в лекции? Конечно, со сссылкой..

Сочту за честь.

А на инфузии гепарина разве нельзя получить такой-же эффект, м.б. несколько за большее время?

Я думаю "больше времени" у нас просто не было. Все развивалось очень остро. Гепарин, как пишут в UpToDate, возможен в некоторых случаях при тромбозе без обструкции.

Тема, а аспирин зачем?

Guidelines have shown...

Я на работе, поэтому клипы маленькие -- качал через Bluetooth.

LAX, mp4
SAX, mp4
SAX на уровне митрального протеза, mp4
ap4, mp4
еще ap4, mp4
ap4 color, mp4

Трансмитральный кровоток

[Michael Maysky]

Тема, а можно нормальные avi потом выложить - а то с этими клипами мой компьютер не дружит. Особенно TEE, если завтра сделаете...

[bridgit-x]

Не обошлось без осложнений: эмболия в артерии голени. В правой ноге пульсация довольно быстро восстановилась, слева оставалась ишемия. Посоветовались с сосудистыми хирургами из областной больницы, решили подождать. Оказалось, что не зря: сегодня утром пульсация на артериях стопы не восстановилась, но признаков ишемии нет.

Артемий, тромбоз на уровне тибиальных артерий? А подколенный сегмент? На правой ноге- где "восстановилась пульсация"?

[MGilarov]

АНА вроде как рекомендует аспирин даже на один Ао протез, не говоря уже про протез МК...

Век живи-век учись, дураком помрешь...

[AOkhotin]

Трансторакальные фильмы, AVI:

cases/vt/pt-lax.avi
cases/vt/pt-sax.avi
cases/vt/pt-sax-mp.avi
cases/vt/pt-ap4.avi
cases/vt/pt-ap4b.avi
cases/vt/pt-ap4c.avi


Чреспищеводные фильмы, AVI:

cases/vt/tee/av-lax.avi
cases/vt/tee/av-lax1.avi
cases/vt/tee/av-sax.avi
cases/vt/tee/mv.avi
cases/vt/tee/mv-c.avi
cases/vt/tee/mv-90.avi
cases/vt/tee/mv-90c.avi
cases/vt/tee/mv-mmode.avi
cases/vt/tee/nv-tg.avi
cases/vt/tee/tee-pv.avi
cases/vt/tee/tee-tmf.avi
cases/vt/tee/ao-flow.avi
cases/vt/tee/ao-flow1.avi
cases/vt/tee/arch-flow.avi

Артемий, тромбоз на уровне тибиальных артерий? А подколенный сегмент? На правой ноге- где "восстановилась пульсация"?

Звуковым допплером пульсация определяется слева на задней большеберцовой (магистральный тип), справа на задней большеберцовой (коллатеральный тип) и справа на артерии тыла стопы (коллатеральный тип), слева на артерии тыла стопы не определяется.

[Alexeev Denis]

Звуковым допплером...

А линейного датчика нету?

[AOkhotin]

Звуковым допплером...

А линейного датчика нету?

В данном случае он, мне кажется, не нужен.