а так, конечно, в нашей стране никто деньги не умеет считать, будь то Олимпиада, будь лечение больного...А так АКШ вышло бы в 4 раза дешевле.
adrenaline up
Модератор: Pyankov Vasily
-
- член секции Эхокардиографии РКО
- Сообщения: 2349
- Зарегистрирован: Ср мар 05, 2008 10:00 pm
-
- Сообщения: 105
- Зарегистрирован: Ср янв 29, 2014 7:50 pm
[quote="avtandil"]Итого: после долгих и жарких обсуждений, действительно в Heart team были стентированы все поражения (всего 6 стентов).
Нет у Вас, дейcтвительно " Heart team". Кто из кардиохирургов высказался за стентирование? Можно узнать его имя? Уважаемые коллеги интервенционисты, не нужно лукавить. Вы просто "спрятали " пациента от хирургов в очередной раз, как и делают это довольно часто на просторах нашей Родины. Угрохать столько средств за сомнительный результат. Именно сомнительный. И не докажите Вы обратное. Нет у Вас ни своего, не мирового опыта в том, что в данном конкретном случае стентирование предпочтительнее АКШ. Извините за резкость. Я бы понял весь Ваш "энтузиазм" будь Вам лет по 30. А так.... Разочарование. Еще раз извините.
Нет у Вас, дейcтвительно " Heart team". Кто из кардиохирургов высказался за стентирование? Можно узнать его имя? Уважаемые коллеги интервенционисты, не нужно лукавить. Вы просто "спрятали " пациента от хирургов в очередной раз, как и делают это довольно часто на просторах нашей Родины. Угрохать столько средств за сомнительный результат. Именно сомнительный. И не докажите Вы обратное. Нет у Вас ни своего, не мирового опыта в том, что в данном конкретном случае стентирование предпочтительнее АКШ. Извините за резкость. Я бы понял весь Ваш "энтузиазм" будь Вам лет по 30. А так.... Разочарование. Еще раз извините.
Да старик. Ты прав, правда с неожиданной стороны, притом, что из более чем 80 факторов пуп оказался самым значимым риск-фактором, опередив диабет, анемию и т.д. Правда, механизм мне не вполне понятен. Еще пуп усиливает риск Контраст индуцированной нефропатии и т.д. Поэтому я согласен, к пупу надо подходит осторожно, не рутинно, но бывают случай, когда он полезен.Абугов писал(а):Я, как ни странно, побаиваюсь контрапупа с неожиданной точки зрения. При многовариантном анализе, он оказался главным предиктором лоуреспонденства к ДААТ. В 3 раза сильнее носительства гомозиготных аллелей (ADAPT DES). Впрочем, твои доводы выглядят вполне убедительно.
Уважаемому коллеге кардиохирургу. По моему (и другие доктора участники со мною согласятся) форум Вальсальвы площадка для обсуждений и дискуссий, а не место для изливания непонятных собственных эмоций, граничащих с оскорблением. Я думал, отвечать или нет на "резкость"(как вы выразились), но понял, что это бесполезно. В ваших постах нет никаких аргументов, одни только эмоции, поэтому и дискутировать-то не о чем.
А для других докторов я поясню логику выбора с выкладыванием аргументов:
на самом деле мы обсуждали ситуацию двумя (независимо друг от друга) кардиохирургами, кардиологом (пришедшим в интервенционисты) и, естественно, с самым пациентом. мои основные вопросы касались именно ПОЛНОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ. Смотрите на схеме: анатомия правой коронарной артерии такова, что в задней межжелудочковой борозде не ложится одна задняя межжелудочковая артерия - их две и они короткими сегментами заполняют борозду (где традиционно и накладывается анастомоз с шунтом), ну и какой кусок из них шунтировать? здесь высокая бифуркация и анастомоз невозможно наложить даже перед "крестом сердца" (на горизонтальной части), поскольку там просто окклюзия и нет единой магистрали. То же самое касается и задне-боковой ветви от огибающей (его просто не достать in-situ на открытом сердце, поскольку находится близко к левой атриовентрикулярной борозде). Вместе с тем он сужен и совместно с двумя задними межжелудочковыми артериями кровоснабжают большой кусок миокарда - базальные, диафрагмальные сегменты, нижнюю треть перегородки и частично верхушку. Зачем их оставлять без реваскуляризации? и какой аутоартериальный шунт пригоден для их шунтирования? Получается, что можно свободно шунтировать лишь ЛВГА-передняя межжелудочковая и ветвь тупого края от огибающей (и то проблематично, поскольку бляшка длинная и доходит до дистальных ветвей). Но с помощью стентов можно было достичь реваскуляризации и правой, и задне-боковой ветви огибающей, ну и почему не делать, если это возможно? Вместе с тем и в передней и в ветви тупого края сердца "стентабельные" поражения. Надо понимать, что не все клинические случаи "садятся" в гайдлайнсы, которые я учитываю и которые все же носят рекомендательный характер. Конечно же при обсуждении не было консенсуса и в итоге во многом учли и мнение пациента обяснив ему все за и против. Но хирурги и не возражали по поводу ангиопластики правой и огибающей, но на гибрид не были согласны.
Так что, не переживайте, есть у нас сердечная команда. А по поводу вопроса по персоналиям кардиохирургов, я позволю себе это оставить без ответа.
А собственно, сможете сформулировать конкретные сомнения относительно непосредственного результата? Что Вам не нравится в непосредственном результате (только без эмоции, только факты)?.Угрохать столько средств за сомнительный результат. Именно сомнительный.
Хотите посмотреть на истинный сомнительный случай, который сотворили ваши коллеги кардиохирурги? вот и смотрите на шунтографию. И теперь сможете ответить, зачем шунтировали по сути нормальные коронарные артерии создав выраженный конкурентный кровоток? ну допустим, АКШ сделали по поводу стеноза ствола (???), может быть так и было и стеноз куда-то исчез потом после АКШ, но зачем шунтировали правую коронарную? смотрите как выглядят шунт и родная артерия, Вам это нравиться? Вы не хотите узнать имя кардиохирурга, как Вы настаивайте по поводу нашей heart team? Вот так случается, когда хирург имеет решающее слово не обсуждая лечение в сердечной команде. Вот именно он "спрятал" пациента (как Вы выразились) от других коллег. Я часто слышу от хирургов, что стентирование при стволах это не метод, надо всех шунтировать, а ангиографисты пусть делают только свои диагностики.
Прошу прощения за пространный пост.
- Вложения
-
- без комментариев
- kob-1.jpg (113.8 КБ) 8811 просмотров
-
- без комментариев
- kob-3.jpg (128.67 КБ) 8811 просмотров
-
- schema.jpg (119.09 КБ) 8811 просмотров
-
- Сообщения: 5564
- Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
- Откуда: Киров
Олег! А почему сомнительный результат? Результат реваскуляризации как раз отличный. Другое дело, что будет у этого пациента с коронарными артериями и стентами через год, пять, десять лет?!Oleg Pidanov писал(а): Нет у Вас, дейcтвительно " Heart team". Кто из кардиохирургов высказался за стентирование? Можно узнать его имя? Уважаемые коллеги интервенционисты, не нужно лукавить. Вы просто "спрятали " пациента от хирургов в очередной раз, как и делают это довольно часто на просторах нашей Родины. Угрохать столько средств за сомнительный результат. Именно сомнительный. И не докажите Вы обратное. Нет у Вас ни своего, не мирового опыта в том, что в данном конкретном случае стентирование предпочтительнее АКШ. Извините за резкость. Я бы понял весь Ваш "энтузиазм" будь Вам лет по 30. А так.... Разочарование. Еще раз извините.
Я всегда стараюсь поставить себя на место конкретного пациента. В данном случае при возможности стентирования у таких спецов как профессор Абугов и профессор Бабунашвили, я бы выбрал стентирование. Если бы не было такой возможности, то пошел бы к Вам на шунтирование.
P.S. Ну и самое главное у этого пациента, с точки зрения терапевта, это "жесткий" контроль факторов риска (АД, ХС ЛПНП, вес, и.т.д.) всю оставшуюся жизнь. Здесь уже очень много зависит и от самого пациента и от квалификации наблюдающего его врача, т.к. многососудистое поражение в 34 года это в большинстве случаев семейная дислипидемия + много других факторов риска.
Пьянков Василий Алексеевич
-
- Сообщения: 105
- Зарегистрирован: Ср янв 29, 2014 7:50 pm
Ну что, если позволите я тоже отвечу. Итак, вначале по данному пациенту. Хирургическая реваскуляризация ( стентирование или АКШ) показана для : а) увеличение продолжительности жизни б) улучшение качества жизни. У конкретного пациента риск фатального инфаркта у него по стволу и по ПМЖВ. Так? Болит у него скорее всего от стенозов ствола, ПМЖВ и ВТК. Правая здесь тоже имеет значение, но меньшее. Риск фатальных осложнений от правой также отсутствует. Поэтому, для шунтирования я бы выбрал ЛВГА на ПМЖВ, ПВГА на ПКА , лучевая артерия на ВТК. После этого пациент будет жить и с хорошим качеством жизни. Насчет эмоциональности ответов. Я не буду говорить как уважаемый мной профессор Абугов, что мне лень выкладывать ссылки, но кажется ПВГА К 5 годам также проходима как вены .... Сюда же, про закрытие венозных всех венозных шунтов к 5 годам. Итак, ЛВГА ПРОХОДИМА К 10 годам 93-96%, ПВГА около 90% , лучевая артерия 86 % венозные шунты 50%. И это данные оооочень больших и оочень многочисленных исследований. И чем плох будет такой результат у данного конкретного пациента. Также к теме эмоциональности ответов, вот Вы, уважаемый Автандил, обращаетесь на протяжении всей ветки только К SYNTAX SCORE, отметая все другие исследования и рекомендации. Когда же и доказательная база syntax становитс Вам неудобна, Вы отмели и ее. Так что, у Вас субъективизма поболе моего будет. Да я вижу представленные Вами ангиограммы неудач кардиохирургов. Более того, меня тоже были и будут(хочется поменьше) неудачные реваскуляризации. а у Вас их не было? Но я вижу и рестенозы и тромбозы стентов. И гораздо чаще неудачных АКШ. Такая же статистика и в мировой практике. Именно поэтому я считаю результат стентирования в отдаленном периоде сомнительным. Мое мнение - пациент с очень высокой вероятностью к Вам вернется на повторное вмешательство. И хорошо бы если это произойдет до развития инфаркта. Надеюсь, я достаточно доказательно высказал свою точку зрению. И если можно, просьба в тему. Какова сейчас статистика рестенозов на моделях стентов, которые Вы имплантировали пациенту. По возможности с доказательной базой. Спасибо.
-
- Сообщения: 105
- Зарегистрирован: Ср янв 29, 2014 7:50 pm
И еще, Автандил, можно личный вопрос Вам. Может и не в тему, но все же. А зачем Вы стентируете такие вот сомнительные случаи. У Вас мало пациентов с простыми дискретными стенозами одного, двух сосудов, где процедура проста и Вы Наверняка победитель? Ну понятно, если пациенту со сложным поражением отказали все. И никто не поможет кроме Вас. Это понятно. Ну а так то зачем? Вопрос без двойного дна и желания обидеть.
в продолжение давно опубликованной темы . . поскольку вопрос вызвал дискуссию, привожу отдаленный результат пациента, которому 10 мес назад с большими приключениями лечили стеноз ствола и ПМЖА. (снимки в начале темы).
И вот отдаленный результат. Может быть это еще не такой поздний результат, чтобы говорить о правильности выбора тактики лечения в пользу стентирования, но тем не менее . .
Пациент сейчас в полном порядке без болей, без ограничения нагрузок. Мы договорились делать контроль через 3 года (надеюсь Вальсальва будет существовать и работать к этому времени).
И вот отдаленный результат. Может быть это еще не такой поздний результат, чтобы говорить о правильности выбора тактики лечения в пользу стентирования, но тем не менее . .
Пациент сейчас в полном порядке без болей, без ограничения нагрузок. Мы договорились делать контроль через 3 года (надеюсь Вальсальва будет существовать и работать к этому времени).
- Вложения
-
- Контрольное ангио через 10 месяцев. Стрелками показан весь стентированный сегмент от ствола до среднего сегмента ПМЖА.
- tuev-pri-fup.jpg (252.33 КБ) 8383 просмотра
-
- Site Admin
- Сообщения: 3780
- Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
- Откуда: Таруса
- Контактная информация:
Re:
Для Вальсальвы и 7 лет не срок. Вот и дождались катамнеза
https://www.facebook.com/groups/angiopi ... 5551408499
Для тех, кто не входит в группу Angiopicture, приведу цитату:
"Сегодня пришёл на контрольное обследование пациент, по поводу которого в 2014 году на valsalva.ru развернулась серьезная дискуссия по поводу тактики и результатов лечения. Если возможно, Artemy Okhotin поможет найти эту дискуссию. Кардиохирург жестко критиковал выбор лечения, как ни странно Сергей Абугов поддержал. Он всегда против меня.
Перипетии были вкратце такие: молодой пациент, со стволовым поражением плюс кальцинированным стенозом в ПМЖА. Изначально сделали ствол, поскольку его стеноз не дал бы работать на стенозе ПМЖА. Но приключения начались после. Стеноз в передней оказался баллон непроходимым (даже для премиальных к тому времени). Пришлось ротаблацию делать и потом режущий баллон, который застрял в стенозе после сдувания и вытаскивали его обратно якорной техникой и накрыванием сверху 7F проводниковым катетером. В результате этих манипуляции стент, предварительно имплантированный в ствол смялся в кучу и пришлось сверху имплантировать ещё один для его фиксации. Несмотря на эти перипетии пациент выписался благополучно и в завершении дискуссии я обещал, что покажу отдаленный результат через 3 года для доказательства что изначально выбранная стратегия была верна. Так вот во исполнение обещания, публикую контрольные КАГ (правда с опозданием, только через 7 лет), где и ствол и передняя выглядят достойно. Этот отдаленный результат, я думаю, всех рассудил."
- Вложения
-
- 170233191_3986713048061794_2094222354153495309_n.jpg (60.53 КБ) 4387 просмотров
-
- 170017695_3986713084728457_1426901477278135237_n.jpg (55.61 КБ) 4387 просмотров
-
- 170197481_3986713224728443_5335666029962483902_n.jpg
- (67.97 КБ) 0 скачиваний
-
- Сообщения: 5564
- Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
- Откуда: Киров
Re: adrenaline up
Интересно какой у пациента сейчас уровень ЛПНП? Если менее 1,4 ммоль\л, то прежде всего честь и хвала тому доктору, который занимался вторичной профилактикой ССЗ у данного пациента.
Пьянков Василий Алексеевич