металл, ... еще металл

[avtandil]

дело касается довольно тяжелой группы пациентов с диффузными атеросклеротическими поражениями (включая дистальное русло). Такие пациенты непростые для реваскуляризации как АКШ, так и ангиопластики. И главное нет серьезной доказательной базы для определения тактики лечения. Эти пациенты, как правило, диабетики, достаточно активного возраста, часто избыточного веса. В основных триалах (SYNTAX, SYRTAX, BARI 2D и др) подгруппа этих пациентов, как правило, отдельно не выделяется и не анализируется. Между тем, с такими поражениями постоянно возникают сложности. Единственная возможность для определения тактики реваскуляризации посчитать SYNTAXSCORE, где предусмотрена оценка дистального русла, но есть нюансы: поражение дистального русла неблагоприятно как для АКШ, так и для стентов. Сразу оговорюсь, я не адепт стентирования в таких ситуациях, но всегда есть проблема - как сделать оптимально?
Вот пациент, 57 лет, стенокардия 3-4ФК, сахарный диабет 2 типа, инсулинопотребный, субкомпенсация, ожирение 2ст, ИМТ = 34, ОНМК в анамнезе, креатинин - 124мкмоль/л, стенозы сонных артерий - 65% слева, до 30% справа (по УЗДГ). На ЭХОКГ - функция ЛЖ удовлетворительная.
На КАГ: диффузнейшие поражения, бляшки везде, в огибающей артерии, в устье ПМЖА, сама передняя межжелудочковая на всем протяжении в бляшках, вплоть до верхушки, крупная диагональная также сужена.
Было металлизировано все: при этом использовались resoluteintegrity, вроде бы лучшие отдаленные рез-ты при диабете. Ради интереса подсчитал на цифровой компьютерной ангиографии: из общей площади сосудистого русла в левой коронарной артерии (примерно 690,71 кв.мм), металлом было занято около 71% поверхности (487,85 кв.мм.). БОЛЬШЕ ПОЛОВИНЫ ИСКУССТВЕННОЙ ПОВЕРХНОСТИ! Из-за отсутствия доказательной базы для таких пациентов остаются ряд вопросов:
1. большая площадь стентов - увеличенный риск интенсивной воспалительной реакции (гасить статинами? в какой дозировке?)
2. SS=32, но на счет АКШ смущает неудовлетворительное русло ПМЖА, ОНМК в анамнезе, стенозы сонных (?), в общем не идеально для АКШ.
3. как долго DAPT?
4. может удвоить дозу плавикса?
5. как часто приглашать на контрольные визиты?
так, пациент выписан на 2-й день, нагрузочный тест отрицательный, самочувствие прекрасное, без стенокардии, но все же остающиеся вопросы не дают ясности в долгосрочном прогнозе.
В общем одни вопросы. Я наблюдаю 14 пациентов таким же индексом металлизирования ПМЖА, понятно, мало материала, но интересно, что будет в отдаленном периоде?

[Pyankov Vasily]

Спасибо большое Автандил Михайлович! Фантастические картинки! Очень интересно было бы посмотреть на отдаленные результаты.

P.S. Розувастатин в высокой дозировке (40 мг/сут) + тестирование функции тромбоцитов для решения вопроса о необходимости увеличения дозировок клопидогрела + как можно более жесткий контроль факторов риска (гликемия, АД, креатинин, вес, и.т.д.). Наблюдать таких пациентов нужно мультидисциплинарной командой. Я бы наблюдал каждые 3 мес.

[EnginoevST]

Спасибо большое за интересный случай ! Хотелось бы высказать свое мнение на счет данного случая . Учитывая сахарный диабет, большая потребность установления нескольких стентов ( площадью
Более 71%) , я был предпочел был "змеевидный" или прыгающий Шунт на ПМЖА с ЛВГА ( в средней треть до стеноза и после стеноза на верхушке), к ВТК - правую внутреннюю грудную артерию in situ .( или же если правая внутренняя грудная артерия не дотянется до ВТК , то проксимальный конец пришить к ЛВГА в бок так называемый Т или У графт) - no touch aorta . CABG off pump. В крайнем случаи , если все таки не пригодна ПВГА , использовать лучевую артерию У графт или большую подкожную вену ( до наложения проксимального анастомоза с обязательным выполнением эпиаотального узи ( при необходимости использовать Heartstring III). А как вы думаете если использовать гибридную хирургию в обсласти верхушки установить стент и выше изложенную методику ,?
1) гасить статиками однозначно наверно надо ( а вот на счет в каких дозах это уже интересно )
2)выполнить агрегацию тромбоцитов ( дальше решить вопрос об антиагрегантах)
3) наблюдал бы наверно в ( через мес выполнил был КАГ ) , затем через каждые 3 мес нагрузочные пробы.
В эру становления инвазивной кардиологии , если я не ошибаюсь одному больному было имплантированно 58 стентов . Увидев эту картинку я был удивлен . Интересно узнать бы его дальнейшую судьбу ... Еще раз спасибо за случай .

[EnginoevST]

Можно наверно добавить еще к вышеперечисленному и трансмиокардиальную реваскуляризацию ( хотя нет опыта в данном направлении )