"Тяжелый" пациент.

[nikolan70]

Больной 47 лет. Жалобы на одышку при минимальной нагрузке, увеличение веса на 20 кг, отеки.
Из анамнеза: БАП и стентирование ПМЖВ в 2010 г, ПЭКС по поводу МАС в 2010г, СД-2типа
Рост 177см Вес 166 кг ИМТ- 53 кг/м2 Ад 110/60 мм.рт.ст
Ухудшение состояния в течении месяца на фоне ОМТ, снизилась толерантность к ФН, выраженная одышка, вес увеличился на 20 кг, отеки до поясницы.

Предположите наиболее вероятную причину декомпенсации.

[nikolan70]

TASV - 8 см/с

[EnginoevST]

ФВ-?в 2010г. какая была?выполнялась ли коронарография щас?

[nikolan70]

Мед документация о прошлых госпитализациях отсутствует. Но думаю предположить верхний ее предел ФВ в 2010 не трудно. КАГ в данную госпитализацию не выполнялась. Трижды тропонин-i ниже ВГН(менее 0,03 нг/мл).

[AOkhotin]

Информации слишком мало. Но самая частая причина декомпенсации ХСН -- прекращение приема диуретиков (к сожалению, часто по рекомендации врачей).
Здесь, наверное, случился пароксизм мерцательной аритмии или трепетания предсердия. По мониторному отведению можно заподозрить неадекватную работу ЭКС. Нужна ЭКГ.

[Дмитрий Сулимов]

А что значит "ПЭКС по поводу МАС"?
И какой кардиостимулятор стоит? DDDR?
ЧСС высоковата для для пациента с кардиостимулятором, нету ли у него атриальной тахикардии или трепетания с проведением, например,2:1?
У вас нет записи трансмитрального потока?

[nikolan70]

Все жалобы и анамнез я привел так, как они были записаны в эпикризе и приемном статусе пациента, он был отправлен на ЭХО-КГ сразу после осмотра доктором на отделении. ЭКГ в истории болезни отсутствовала, была на описании в отделении ФД ( приведу ее позже, нет компьютера под рукой). МАС(МЭС) приступы Морганьи-Адамса Стокса. Никакой мед документации у пациента не было, вся информация о типе имплантированного устройства получена с приведенных клипов. Трансмитральный поток будет, как только доберусь до компьютера.

[AOkhotin]

Все жалобы и анамнез я привел так, как они были записаны в эпикризе и приемном статусе пациента, он был отправлен на ЭХО-КГ сразу после осмотра доктором на отделении.

При всем уважении к эхокардиографии и другим крутым фишкам, диагноз все-таки ставится в основном на основании анамнеза, причем не записанного в карте, а собранного самостоятельно. Так что Вы предлагаете нам задачу с искусственными неизвестными.
И все-таки, было ли у пациента трепетание/мерцание? Для ответа на этот вопрос вполне достаточно эхокардиографа (если ЭКГ находится в кабинете ФД, как бы это загадочное место ни расшифровалось).

[nikolan70]

При всем уважении к эхокардиографии и другим крутым фишкам, диагноз все-таки ставится в основном на основании анамнеза, причем не записанного в карте, а собранного самостоятельно.

Анамнез естественно был собран самостоятельно. Но все ключевые вопросы возникли после исследования. Так как этот пациент попал ко мне не как к кардиологу, а как врачу- УЗД, этот случай и показывает порочность такой системы, порочность непоследовательного получения информации. Я попытался получить эту информацию с помощью эхокардиографа, получилось "не очень", поэтому я не привел это изображение. И я не сказал, что приведенные ответы неверны. Просто сейчас не могу добавить новые изображения, уж простите, за подобный нестандартный способ представления.

[nikolan70]

Трансмитальный поток и ЭКГ

[nikolan70]

а вот TDI правого предсердия, не очень информативно, м-режим митрального клапана характерной картины не дал , к сожалению не заархивировал изображение

[AOkhotin]

Похоже на трепетание предсердий с желудочковой стимуляцией. Фильтр срезает артефакты стимуляции, но не полностью (на мониторных отведениях они лучше видны). Для ясности можно было бы отключить ЭКС или перевести его в магнитный режим. Если действительно ЭКС проводит с такой частотой, бета-блокаторы не помогут.
Это, наверное, и причина декомпенсации. Мы бы сделали ЧП-ЭхоКГ и кардиоверсию в день поступления. Если есть возможность быстро перепрограммировать ЭКС, то надо это сделать.

[nikolan70]

Совершенно верно, это так называемая " F-управляемая " желудочковая стимуляция 2:1, причем бивентрикулярная (на клипе CS видет электрод в коронарном синусе) или 2:1 lock-in феномен. Немного "медленная" частота для ТП, но это вероятно потому, что пациент принимает кордарон. На самой пленке спайки видны более отчетливо чем на сканах, (но не так как на монитоном отведении). В данном состоянии пациент за чуть более чем месяц был трижды госпитализирован в различные стационары города с диагнозом Постоянная форма ФП. Тахисистолия. И к сожалению пациенту пришлось отправится в пятое ЛПУ.

С тактикой все грустно.
Так как сам я еще не освоил ЧП-ЭхоКГ лечащему врачу была предложена именно такая тактика, как написал Артемий Никитич и надо отдать ей должное, она попыталась помочь пациенту, но по какой-то причине кардио-анестезиологи владеющие методикой ЧПЭХОКГ отказались. Программатор для данного устройства(производителя) в стационаре отсутствовал. Пациент был переведен в НИИК (где ему ранее и было имплантировано устройство).

Кардиоверсия на мой взгляд самая оптимальная тактика, так как возможности программирования данного устройства ограничены, в таком случае можно только отключить предсердный сенсинг или ограничить максимальную частоту навязываемого ритма, вообще современные устройства умеют самостоятельно делать switch mod или в них есть специальны алгоритмы на случай ТП, но видимо имплантированное устройство подобной опцией не обладало или они были неактивны. Да и нормальная предсердная систола такому больному пригодится.

Вот только что дальше, корадарон как видно оказался не очень эффективен, интересно возможна ли аблация ТП у таких пациентов или из-за наличия трех электродов в правом предсердии она технически трудна и при таких размерах ПП малоэффективна?

[Pyankov Vasily]

Больной 47 лет. Жалобы на одышку при минимальной нагрузке, увеличение веса на 20 кг, отеки.
Из анамнеза: БАП и стентирование ПМЖВ в 2010 г, ПЭКС по поводу МАС в 2010г, СД-2типа
Рост 177см Вес 166 кг ИМТ- 53 кг/м2 Ад 110/60 мм.рт.ст
Ухудшение состояния в течении месяца на фоне ОМТ, снизилась толерантность к ФН, выраженная одышка, вес увеличился на 20 кг, отеки до поясницы.

Предположите наиболее вероятную причину декомпенсации.

А какую ОМТ получал пациент?

[nikolan70]

Престариум 5, фуросемид 40, конкор 10, варфарин (мно2,1), аторвастатин 20 (ХС, 2,8 ЛПНП -1,9), кордарон 200. Такая терапия была обозначена в последнем выписном эпикризе , со слов все принимал. Еще инсулин, дозировки не знаю.