Стеноз АК и ПИКС, выбор тактики.
Модератор: Pyankov Vasily
-
- Сообщения: 1389
- Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
- Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница
Стеноз АК и ПИКС, выбор тактики.
Мужчина, 60 лет. Рост 170 см. Вес 94 кг. ИМТ 32 кг/м2 ППТ 2,1 м2
Постепенное ухудшение состояния в течение последнего года, резкое ухудшение в течение 3 недель: учащение кол-ва ангинозных приступов до 3-4 в день и более, снижение толерантности к ФН, одышка при ходьбе по квартире (смешанного характера), слабость, сон нарушен из-за приступов удушья. Ранее одышка купировалась вдыханием индакатерола, в последнии недели использование препарата вызывает ухудшение. Одышка уменьшается после с/л приема НГ. Утром в день поступления возникли боли при незначительной ФН, прием НГ без эффекта.
ИЗ анамнеза: курит 40 лет по 20 сигарет в сутки. ОИМ в 2008 году. АГ -3ст (медикаментозно коррегированная) Получает периндоприл, бисопролол, молсидомин. ХОБЛ. ЖКБ. Холецистэктомия. ЯБЖ, ремиссия.
Объективно: акроцианоз, ЧДД в покое 24, ортопноэ, СШ с макс в Б-Э и на Ао., пастозность стоп. АД 110/70 мм.рт.ст
На ЭКГ Син ритм 74 в мин. БЛНПГ.
Гемоглобин 118 г/л Эр 3,2 ( MCV-103 Фл; MCH - 37; RDW- 21); Лейк 11 (формула норм).
Тропонин 0,01 -> 0,026 нг/мл; Глюкоза 8,27 - >9,1 ммоль/л (ПВК); ОХС 6,7 ммоль/л (ЛПНП 5,6 ЛПВП 0,6 ); Креатинин 99 мкмольл (СКФ CKD-EPI 71 мл/мин/1,73м2); Билирубин 30 мкмоль/л (прямой 9,5).
Постепенное ухудшение состояния в течение последнего года, резкое ухудшение в течение 3 недель: учащение кол-ва ангинозных приступов до 3-4 в день и более, снижение толерантности к ФН, одышка при ходьбе по квартире (смешанного характера), слабость, сон нарушен из-за приступов удушья. Ранее одышка купировалась вдыханием индакатерола, в последнии недели использование препарата вызывает ухудшение. Одышка уменьшается после с/л приема НГ. Утром в день поступления возникли боли при незначительной ФН, прием НГ без эффекта.
ИЗ анамнеза: курит 40 лет по 20 сигарет в сутки. ОИМ в 2008 году. АГ -3ст (медикаментозно коррегированная) Получает периндоприл, бисопролол, молсидомин. ХОБЛ. ЖКБ. Холецистэктомия. ЯБЖ, ремиссия.
Объективно: акроцианоз, ЧДД в покое 24, ортопноэ, СШ с макс в Б-Э и на Ао., пастозность стоп. АД 110/70 мм.рт.ст
На ЭКГ Син ритм 74 в мин. БЛНПГ.
Гемоглобин 118 г/л Эр 3,2 ( MCV-103 Фл; MCH - 37; RDW- 21); Лейк 11 (формула норм).
Тропонин 0,01 -> 0,026 нг/мл; Глюкоза 8,27 - >9,1 ммоль/л (ПВК); ОХС 6,7 ммоль/л (ЛПНП 5,6 ЛПВП 0,6 ); Креатинин 99 мкмольл (СКФ CKD-EPI 71 мл/мин/1,73м2); Билирубин 30 мкмоль/л (прямой 9,5).
- Вложения
С уважением, Жуковский Николай.
-
- Сообщения: 1389
- Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
- Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница
Клапан
P.S. В правом углу это фамилия оператора.
P.S. В правом углу это фамилия оператора.
- Вложения
-
- LVOT-diam-1.jpg (191.27 КБ) 9658 просмотров
-
- AV-CWD-PMB.jpg (256.83 КБ) 9658 просмотров
-
- AV-CWD-1.jpg (251.31 КБ) 9658 просмотров
-
- LVOT-PWD-1.jpg (219.59 КБ) 9658 просмотров
-
- вот такой ритм у пациента.
- PMB.jpg (316.16 КБ) 9658 просмотров
С уважением, Жуковский Николай.
-
- Сообщения: 1389
- Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
- Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница
Через два дня исследование было повторено, из-за большого количества экстрасистол и невозможности получить "нетурбулентный" поток в ВТЛЖ при первом исследовании.
- Вложения
-
- LVOT -2.jpg (240.17 КБ) 9656 просмотров
-
- AV-CWD-3.jpg (263.21 КБ) 9656 просмотров
-
- AV-CWD-2.jpg (265.45 КБ) 9656 просмотров
С уважением, Жуковский Николай.
-
- Сообщения: 1389
- Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
- Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница
КАГ планируется, но еще не проведена, лечаший врач не я, поэтому точных причин не знаю (как только выполнят результат добавлю).
Собственно вопрос, какая тактика будет предпочтительнее для данного пациента на основании приведенных данных.
Понятно, что использовать для оценки клапана постэкстрасистолические сокращения нельзя (4е изображение AV-CWD-PMB), как быть если у пациента стойкая бигеминия и планиметрическая оценка невозможна?
Собственно вопрос, какая тактика будет предпочтительнее для данного пациента на основании приведенных данных.
Понятно, что использовать для оценки клапана постэкстрасистолические сокращения нельзя (4е изображение AV-CWD-PMB), как быть если у пациента стойкая бигеминия и планиметрическая оценка невозможна?
С уважением, Жуковский Николай.
-
- член секции Эхокардиографии РКО
- Сообщения: 2349
- Зарегистрирован: Ср мар 05, 2008 10:00 pm
-
- член секции Эхокардиографии РКО
- Сообщения: 861
- Зарегистрирован: Пн июл 07, 2014 10:01 pm
- Откуда: Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии, . Астрахань
Конечно больному показано КАГ, ждем результата . градинет давления будет занижен из-за ФВ. Есть ЭКГ пациента ? Думаю, поражена ПКА. Площадь открытия АК планемитреч. меньше 1см точно. Больного надо оперировать после КАГ. объем операций будет ясно после КАГ. Есть такой показатель как "безразмерный индекс " у данного пациента он получается 0,25, что свидетельствует о выраженном стенозе.
-
- член секции Эхокардиографии РКО
- Сообщения: 2349
- Зарегистрирован: Ср мар 05, 2008 10:00 pm
Думаю, что мы имеем 3-х сосудистое поражение (при прочих равных условиях). Автор пытается рассчитать риски протезирования АК с АКШ и без оной. "Без оной" вряд ли всё обойдется... Меня привлекает компетентность МК - требуется здесь починка или нет - отсюда и риски несколько другие. Поэтому, попросил бы провести ЧП ЭХО-КГ, заодно оценил площадь АК планиметрически, распространенность кальциноза, восходящую аорту. DVI - хороший инструмент - но тут в принципе, и так ясно что одна операция дополнит другую.Сослан писал(а): Думаю, поражена ПКА.
Андрей Семёнович Бушмелев
-
- Сообщения: 1389
- Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
- Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница
Да действительно. При исследовании МН не показалась значительной, количественную оценку не выполнял, площадь коаптации и расстояние увеличены.Andrey Bushmelev писал(а):Точка смыкания створок МК расположена несколько "высоковато" - я про нарушение коаптации (Карпентье 3В?) и ишемическую митральную регургитацию. Есть клипы с ЦК и спектр. Допплер на МК?
- Вложения
-
- площадь 2,9 см2
- tentingArea2-2,9.jpg (53.73 КБ) 9502 просмотра
-
- TMF.jpg (205.12 КБ) 9502 просмотра
С уважением, Жуковский Николай.
-
- Сообщения: 1389
- Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
- Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница
возможно, но это не low flow, так как ударный объем около 90 при доплерографической оценке и 80+ при оценеке по симпсону.Сослан писал(а): градинет давления будет занижен из-за ФВ...."безразмерный индекс " у данного пациента он получается 0,25
DVI тут 2,6-2,9 (приведены два исследования в разные дни),что соответствует полученной расчетной площади, несмотря на то, что она больше 1 см2, при перерасчете на ППТ получается меньше 0,6 см2.
С уважением, Жуковский Николай.
-
- Сообщения: 1389
- Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
- Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница
Сослан писал(а):Конечно больному показано КАГ.
к сожалению красивого клинического случая не получится, КАГ и ЧП-ЭХО уже были запланированы, однако пациент выписался сегодня утром, не слушая никаких угоров, даже не позволяя сначала снять подключичный кат. Попробую завтра поговорить с ним по телефону, так как перспективы его без вмешательства, думаю плачевны.Andrey Bushmelev писал(а):Поэтому, попросил бы провести ЧП ЭХО-КГ, заодно оценил площадь АК планиметрически, распространенность кальциноза, восходящую аорту
С уважением, Жуковский Николай.
-
- член секции Эхокардиографии РКО
- Сообщения: 2349
- Зарегистрирован: Ср мар 05, 2008 10:00 pm