Сочетанная патология. Тактика.
Модератор: Pyankov Vasily
-
- Сообщения: 105
- Зарегистрирован: Ср янв 29, 2014 7:50 pm
Сочетанная патология. Тактика.
Вопрос к коллегам, особенно к уважаемым рентгенхирургам, как Вы поступите с пациентом с одно - двухсосудистым поражением коронарного русла, приемлемого для стентирования, но с недостаточностью митрального клапана 3-4 степени? Отправите на митральную хирургию плюс КШ или же начнете стентировать?
-
- Сообщения: 5567
- Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
- Откуда: Киров
-
- Сообщения: 105
- Зарегистрирован: Ср янв 29, 2014 7:50 pm
Уважаемые коллеги, скажу сразу, пациент виртуальный. Вопрос не оперировать или нет. Показана хирургия клапана (я всегда за пластику, но не в этом соль) и показана коронарная реваскуляризация, удобная для стентирования. В такой ситуации самое разумное(что и сделает подавляющее большинство кардиохирургов в России) сделать сочетанную операцию - хирургия митрального клапана и 2 шунта. Есть ли у коллег мнение, что нужно или можно сделать 2 стента и только потом отправить к хирургам на операцию? На первый взгляд, не совсем разумно. Казалось бы, а зачем стентировать если шунты можно пришить на операции? Но у меня появился пациент, который очень хочет избежать стернотомии, а с накоплением моего личного опыта мне все больше и больше нравится миниинвазивная хирургия митрального клапана. Так вот, к обсуждению предлагается следующая тактика - стентируем 2 сосуда, 3-6 месяцев кормим плавиксом ( за это время с клапанным пациентом вряд ли произойдет значимое ухудшение), а затем делаем митральный клапан через минидоступ. Получается дороже. Но меньше травма. Как на ваш взгляд оправдывает ли цель средства?
-
- Site Admin
- Сообщения: 3780
- Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
- Откуда: Таруса
- Контактная информация:
А не логичнее было бы тогда, наоборот, сначала сделать минимально инвазивную пластику митрального клапана, и при положительных результатах поставить стенты?
Насчет подавляющего большинства хирургов. К сожалению, многим моим больным делали "гибридные операции" такого свойства: сначала ставили стенты, а потом механические протезы. Не всегда это проходило без больших приключений.
Насчет подавляющего большинства хирургов. К сожалению, многим моим больным делали "гибридные операции" такого свойства: сначала ставили стенты, а потом механические протезы. Не всегда это проходило без больших приключений.
-
- Сообщения: 105
- Зарегистрирован: Ср янв 29, 2014 7:50 pm
Артемий Никитич, не логичнее вот по какой причине. Выход их митральной хирургии со значимыми нескоррегироваными стенозами КА чреват периоперационным инфарктом и достаточно тяжелыми последствиями. А так, стенозы вылечены, риск минимизирован. Насчет постановки протезов в митральную позицию, особенно механических, я горячий противник этого. На мой взгляд, это нужно делать только в том случае, если пластика реально невозможна. Во всех других случаях ПЛАСТИКА. и тогда еще один вопрос, а в чем причина "гибридного" подхода у Ваших больных? Ведь наверняка митральный протез после стентирования ставили не через миниторакотомию?
-
- Site Admin
- Сообщения: 3780
- Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
- Откуда: Таруса
- Контактная информация:
Да, логика понятна. Хотя какой эвиденс стоит за этим -- неясно. Долгое время считалось, что реваскуляризация перед несердечными операциями снижает риск сердечно-сосудистых осложнений (в первую очередь инфаркта), но оказалось, что это не так. И реваскуляризация рекомендуется только у больных высокого риска, если она влияет на выживаемость и потому более приоритетна, чем плановая несердечная операция, терпящая отлагательства (то есть не онкология или что-нибудь в этом роде).
Причина гибридного вмешательства у моих больных мне ясна не до конца. "Логика" такая же -- боятся брать со стенозами из-за риска осложнений, но свежий стент тоже чреват осложнениями. Кроме того, поставленные стенты позволяют отложить операцию, а там глядишь и рассосется. (Шутка, но как еще объяснить стент в правую коронарную у больной со стенозом ствола и критическим аортальным стенозом, не знаю).
Причина гибридного вмешательства у моих больных мне ясна не до конца. "Логика" такая же -- боятся брать со стенозами из-за риска осложнений, но свежий стент тоже чреват осложнениями. Кроме того, поставленные стенты позволяют отложить операцию, а там глядишь и рассосется. (Шутка, но как еще объяснить стент в правую коронарную у больной со стенозом ствола и критическим аортальным стенозом, не знаю).
-
- член секции Эхокардиографии РКО
- Сообщения: 861
- Зарегистрирован: Пн июл 07, 2014 10:01 pm
- Откуда: Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии, . Астрахань
Добрый вечер коллеги ! Можно было поддержать идею если у больного низкая ФВ, много противопоказаний для операции открытой , то поставить и MitralClip. Но то, что вы предлагаете поставить стенты потом клапан через миниторакотомию , не со всем правильно ( надо помнить в чем преимущество миниторакотомии (меньше койки дней в реанимации , меньше кровопотерии , косметика , и быстрее реабилитируются ). Так то конечно возможен такой подход, но расходы будут намного больше !!!
Энгиноев Сослан Тайсумович,
врач сердечно-сосудистый хирург, врач УЗИ.
врач сердечно-сосудистый хирург, врач УЗИ.
-
- Site Admin
- Сообщения: 3780
- Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
- Откуда: Таруса
- Контактная информация:
Вот, поискал в литературе. Делают, причем не ждут двух месяцев, а делают во время той же госпитализации и результаты не хуже, чем ожидались бы при АКШ+клапан:
http://content.onlinejacc.org/article.a ... id=1903602
http://interventions.onlinejacc.org/art ... id=2118821
А тут обзорчик:
http://interventions.onlinejacc.org/art ... id=1110282
http://content.onlinejacc.org/article.a ... id=1903602
http://interventions.onlinejacc.org/art ... id=2118821
А тут обзорчик:
http://interventions.onlinejacc.org/art ... id=1110282
-
- Сообщения: 105
- Зарегистрирован: Ср янв 29, 2014 7:50 pm
Вот чего и хотелось услышать. ОБСУЖДЕНИЯ. Сослану Тайсумовичу. Дорого? Да дорого. Но по-моему бенефитов от малоинвазивной стратегии не так уж и мало. Пациенты сами сделают свой выбор. Мы же должны быть готовыми предложить варианты. А чтобы предлагаемые варианты были достойными, требуется обсуждение коллег. Артемию Никитичу, я согласен, что может можно и сначала клапан, затем стент. Но вот сделал ты клапан, а у пациента сердечная недостаточность, и причин тому .... прошил огибающую ветвь, когда клапан ремонтировал, неадекватная защита миокарда, такое бывает, длительное время пережатия аорты и еще невыполненная реваскуляризация.... Вот и ломай себе тут голову. А в случае летального исхода, так любой студент завопи, так у Вас же стенозы в коронарных артериях... Но мы с Вами не студента и поэтому Ваша точка зрения очень интересна. Обсуждение тем и интересно, что слушаешь мнение коллег, но решение, за которое будешь отвечать, принимаешь только сам.
-
- член секции Эхокардиографии РКО
- Сообщения: 861
- Зарегистрирован: Пн июл 07, 2014 10:01 pm
- Откуда: Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии, . Астрахань
прошить огибающую артерию надо хорошо постараться , но можно ! Видил после Maze такое осложнение . После коррекции митрального клапана еще не сталкивался , но встречал в литературе . Особенно если левый тип ... Что же касается что делать сначала ? Клапан или стент? Было совершенно правильно сказано ,выше ! большинство хирургов будет за стент вначале , ведь никто не хочет интраоперационного ИМ. , тем более при миниинвазивной хирургии , пролить ретроградно бывает довольно сложно ( протащить канюлю до ВПВ , обжатие ее и т д) , а антеградная плегия при стенозах может оказаться не полная зашита миокарда .
Энгиноев Сослан Тайсумович,
врач сердечно-сосудистый хирург, врач УЗИ.
врач сердечно-сосудистый хирург, врач УЗИ.
-
- Сообщения: 105
- Зарегистрирован: Ср янв 29, 2014 7:50 pm
-
- Сообщения: 944
- Зарегистрирован: Пт апр 06, 2007 8:31 pm
- Откуда: Москва, РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН
- Контактная информация:
Как надо делать, я не знаю, а у нас принято либо стентировать, либо оперировать. Т. е., этому больному - КШ + пластика митрального клапана. Впрочем это наш местечковый подход, не претендующий на звание образца для подражания.
Хирургия на ДААТ видится мне уж очень осложнённой. Хирургия у стентированного больного без ДААТ видится мне ещё более осложнённой. Впрочем, в литературе имеются сведения об операциях и на ДААТ, и на приостановке ДААТ.
Хирургия на ДААТ видится мне уж очень осложнённой. Хирургия у стентированного больного без ДААТ видится мне ещё более осложнённой. Впрочем, в литературе имеются сведения об операциях и на ДААТ, и на приостановке ДААТ.
С.А. Абугов.
-
- Сообщения: 105
- Зарегистрирован: Ср янв 29, 2014 7:50 pm