Болезнь Кавасаки: есть что обсудить

[Абугов]

Ребенок. 3 года. Предложения?

[Максим Осипов]

Речь идет, как я понял, о болезни Кавасаки и вопрос в том, что делать со стенозом ПНА. Как я понимаю, многое зависит от того, 1) какова активность самой болезни, 2) какова функциональная значимость поражения ПНА. Ответить на первый вопрос может помочь вот эта главка из нашей "Детской кардиологии":

Глава 29. Болезнь Кавасаки
Болезнь Кавасаки — заболевание неизвестной этиологии, в 80% случаев поражающее детей до 5 лет; это второй по распространенности системный васкулит детского возраста и самая частая причина приобретенных заболеваний сердца у детей. Заболевание впервые описано японским врачом Томисаку Кавасаки в 1967 г. Он назвал это заболевание лимфаденопатией с поражением кожи и слизистых.
Заболевание встречается во всем мире, могут быть как спорадические случаи, так и эпидемии. Заболеваемость среди детей разных рас неодинакова, болеют преимущественно дети азиатского, особенно японского, происхождения. Проведенное в 1995—1996 гг. в Японии эпидемиологическое исследование показало, что распространенность болезни Кавасаки в этой стране постепенно растет и среди детей младше 5 лет составляет 108 на 100 000. Среди детей белой расы того же возраста распространенность намного меньше: 5—9 на 100 000. Среди негров распространенность слегка выше. В Японии пик заболеваемости приходится на возраст от 6 до 12 мес, а в Европе и в США на возраст от 18 до 24 мес. Болезнь Кавасаки в 1,5 раза чаще встречается у мальчиков, чем у девочек; вспышки заболеваемости отмечаются зимой и весной. Примерно у 1—3% заболевших детей возникают рецидивы.
Этиология
Этиология болезни Кавасаки остается неизвестной. Клинические и эпидемиологические особенности заболевания указывают на его инфекционную природу, однако выделить возбудителя до сих пор не удалось. Гипотеза об участии суперантигена в этиологии болезни Кавасаки не нашла подтверждений в большинстве работ.
Клиническая картина
Диагноз болезни Кавасаки ставится при лихорадке продолжительностью не менее 5 сут и наличии четырех из следующих пяти критериев: 1) двусторонняя гиперемия конъюнктив без отделяемого; 2) невезикулярная полиморфная сыпь, в основном на туловище, часто более выраженная в промежности; 3) поражение губ и полости рта, в том числе гиперемия глотки, гиперемия, сухость или трещины губ и красный земляничный язык; 4) поражение кистей и стоп, в том числе их отечность, гиперемия ладоней и подошв, а также шелушение кожи пальцев, обычно начинающееся вокруг ногтей; 5) увеличение шейных лимфоузлов без флюктуации, диаметр хотя бы одного узла превышает 1,5 см. Лихорадка бывает у всех больных, тогда как остальные симптомы возникают примерно у 90%; увеличение шейных лимфоузлов отмечается лишь у 50—75% больных. При лихорадке и наличии менее четырех диагностических критериев поставить диагноз болезни Кавасаки можно при поражении коронарных артерий по данным ЭхоКГ или коронарной ангиографии.
Заболевание протекает в три стадии. Острая стадия длится 1—2 нед и характеризуется лихорадкой до 40°C и выше; продолжительной и рецидивирующей гиперемией конъюнктив, преимущественно глазных яблок, а не век; поражением губ и ротовой полости без изъязвления; сыпью; покраснением ладоней и подошв или отечностью кистей и стоп и увеличением шейных лимфоузлов. В эту фазу дети часто бывают крайне раздражительны. К более редким проявлениям относятся серозный менингит, понос, нарушения функции печени с легкой механической желтухой и повышением активности печеночных аминотрансфераз, водянка желчного пузыря и стерильная лейкоцитурия. Примерно у 30% больных возникают артралгии и артриты, обычно с поражением нескольких суставов, в том числе коленных, голеностопных и суставов кистей. В синовиальной жидкости выявляется нейтрофильный лейкоцитоз более 100 000 мкл-1, что говорит об инфекционном артрите, однако посевы при этом оказываются отрицательными. Артрит разрешается самостоятельно в течение 3 нед, однако может продолжаться до 3 мес. Поражение сердечно-сосудистой системы обсуждается ниже.
Подострая стадия обычно начинается на 10—25-е сутки от начала заболевания и продолжается до исчезновения всех признаков активного заболевания. Лихорадка, сыпь и увеличение шейных лимфоузлов на этой стадии исчезают, однако может оставаться раздражительность и гиперемия конъюнктив. Отмечается шелушение кожи пальцев кистей и стоп. В общем анализе крови определяется тромбоцитоз. Аневризмы и дилатация коронарных артерий возникают у 20—25% нелеченных детей и лишь у 5—9% детей при лечении иммуноглобулином для в/в введения. На 2-й или 3-й неделе может развиваться олигоартрит с поражением тазобедренных, коленных или голеностопных суставов. Однако по сравнению с острой фазой нейтрофильный лейкоцитоз синовиальной жидкости выражен слабее. Артрит проходит самостоятельно. ^add-07
Период выздоровления начинается на 3—4-й неделе от начала заболевания. Клинических проявлений в этот период нет, он продолжается до полного исчезновения всех признаков воспаления; это обычно происходит к 6—8-й неделе от начала заболевания.
Лабораторная диагностика
Для установления диагноза болезни Кавасаки требуется исключить другие причины заболевания, такие, как стрептококковая и стафилококковая инфекция, сывороточная болезнь и другие васкулиты. В общем анализе крови обычно отмечаются нейтрофильный лейкоцитоз, легкая нормоцитарная нормохромная анемия, тромбоцитоз свыше 1 000 000 мкл-1. Часто сильно повышается СОЭ. Кореподобную сыпь и эритематозную сыпь в промежности при болезни Кавасаки можно принять за проявления токсического шока, однако шок и полиорганная недостаточность (печеночная, почечная) при болезни Кавасаки возможны только при поражении сердца.
Атипичная болезнь Кавасаки
Об атипичной болезни Кавасаки говорят в отсутствие двух из пяти критериев (обычно отсутствуют увеличение шейных лимфоузлов и сыпь). При этом имеются длительная лихорадка и повышение показателей острой фазы воспаления в течение 7—10 сут с последующим тромбоцитозом и шелушением пальцев кистей и стоп. Атипичная болезнь Кавасаки бывает у детей более раннего возраста. Поскольку у них повышен риск сердечно-сосудистых осложнений, обязательно проведение ЭхоКГ.
Лечение
В острой стадии болезни Кавасаки назначают аспирин, 80—100 мг/кг/сут и иммуноглобулин для в/в введения, 2 г/кг; последний вводят однократно в течение 12 ч. Иммуноглобулин для в/в введения приводит к быстрому исчезновению лихорадки и других симптомов. При неполной эффективности или рецидивах введение иммуноглобулина можно повторить. К редким побочным реакциям иммуноглобулина для в/в введения относятся серозный менингит и полисерозит.
Роль глюкокортикоидов при болезни Кавасаки остается неясной. Их перестали использовать после сообщений о том, что они повышают риск аневризм коронарных артерий. Однако недавно опубликовано описание четырех детей, которым после неэффективного лечения иммуноглобулином для в/в введения (два введения, сперва 2 г/кг, затем 1 г/кг) проводили пульс-терапию метилпреднизолоном (30 мг/кг в/в). У них отмечалось улучшение, а в дальнейшем при ЭхоКГ не было выявлено аневризм коронарных артерий.
Через 2 нед дозу аспирина уменьшают до 3—5 мг/кг/сут и в такой дозе продолжают лечение еще 4—6 нед. Аспирин в этих дозах назначают с антиагрегантной целью. В дальнейшем при нормальных коронарных артериях аспирин можно отменить. Принципы дальнейшего лечения, обследования и наблюдения при поражении коронарных артерий изложены в рекомендациях Американской кардиологической ассоциации, выпущенных в 1994 г.
Прогноз при болезни Кавасаки определяется сердечно-сосудистыми осложнениями. В острой стадии у 30% больных образуется перикардиальный выпот, который разрешается самостоятельно и редко приводит к тампонаде. Довольно часто бывает миокардит, который можно распознать по тахикардии, не соответствующей повышению температуры, ритму галопа и изменениям на ЭКГ. Поражение коронарных артерий может происходить уже на 3-и сутки заболевания, однако чаще всего возникает после 10-х суток и до 4 нед после начала заболевания; при лечении иммуноглобулином для в/в введения коронарные артерии поражаются лишь у 5—9% детей. После 6-й недели заболевания аневризмы коронарных артерий образуются редко. К факторам риска поражения коронарных артерий относятся возраст до 1 года, мужской пол, лихорадка продолжительностью более 16 сут, кардиомегалия, нарушения ритма и проводимости (за исключением АВ-блокады 1-й степени) и возобновление лихорадки после безлихорадочного периода не менее 48 ч. Недавно появились данные о том, что даже в отсутствие аневризм болезнь Кавасаки может приводить к поздним функциональным отклонениям со стороны сердца: к ним относятся дефекты накопления при сцинтиграфии миокарда, снижение коронарного резерва, утолщение интимы коронарных артерий, увеличение сопротивления коронарного русла. Возможно, это влияет на долгосрочный прогноз после болезни Кавасаки.
Болезнь Кавасаки рецидивирует примерно у 1—3% больных, при этом повышается риск сердечно-сосудистых осложнений. Основная причина смерти при болезни Кавасаки — инфаркт миокарда. Он может возникнуть во время заболевания, но чаще развивается в течение года после выздоровления. По последним эпидемиологическим данным, в Японии летальность при болезни Кавасаки составляет 0,08%, среди детей в возрасте до 1 года — 0,16%, а среди детей старше 1 года — 0,05%. Помимо поражения коронарных артерий может развиваться клапанная недостаточность (1%), формирование аневризм в других артериях мышечного типа (1—2%), ишемия в редких случаях и даже гангрена конечностей.

[Максим Осипов]

Вот еще несколько цитат из "Детской кардиологии"

· У детей стресс-ЭхоКГ проводят для оценки переносимости нагрузки после операций на сердце, а также при болезни Кавасаки.

· Самый распространенный васкулит, сопровождающийся поражением коронарных артерий, — болезнь Кавасаки (см. гл. 29); аневризмы коронарных артерий возникают у 20% больных, однако при раннем назначении иммуноглобулина вероятность их возникновения можно значительно снизить. После развития аневризм для профилактики их тромбоза назначают аспирин, другие антиагреганты или варфарин в течение длительного времени.

· Болезнь Кавасаки — самое частое приобретенное заболевание коронарных артерий у детей. Аневризмы коронарных артерий могут приводить к стенозу или тромбозу коронарных артерий, в результате чего возникает ишемия. Всегда следует уточнять, не было ли у ребенка болезни Кавасаки, впрочем, эта болезнь не всегда диагностируется. Дислипопротеидемии, в том числе семейная гиперхолестеринемия, могут приводить к атеросклерозу коронарных артерий в детском возрасте. На этот диагноз могут указывать плоские ксантомы на коже, иногда уже при рождении. К стенозу и тромбозу коронарных артерий могут приводить также другие метаболические нарушения, такие, как мукополисахаридозы и гомоцистинурия.

Очень хотелось бы посмотреть 1) на ЭКГ, 2) на ЭхоКГ хотя бы в покое. А главное -- узнать мнение Марии Ильиной или кого-нибудь, кто хоть раз в жизни с таким сталкивался.

[Абугов]

Первой приехала коронарограмма. Вторым номером прибудет ЭКГ. Последним ждем ребенка - в понедельник. К его приезду хочется составить план мероприятий. Вопрос, естественно, о стенозе ПНА. Как доказать ишемию и что делать если, не дай Бог, докажем? Предупреждаю, базовая ЧСС около 140.
Нашел гайды AHA по Кавасаки, доеду до дома - почитаю. Но, очень интересует мнение коллег.

[Michael Maysky]

Я в этом вопросе - полный профан. Знаю только, ято нужны дезагреганты, что почти всегда лучше подождать, если эхо нормальное, что ишемию можно лечить бета-блокаторами, что стенты легко вызывают формирование дополнительных аневризм, и что весь спектр коронарных вмешательств в некоторых случаях используется при Кавасаки (включая атерэктомию, стентирование, и АКШ.) Дальше пусть советует педиатрический кардиолог.

Вот кое-что из умных статей:
Most patients with large or giant coronary artery aneurysms (i.e., internal diameter greater than 8 mm) are maintained on aspirin (or clopidogrel [Plavix]) and warfarin (Coumadin) to prevent thrombosis within the aneurysm and myocardial infarction. No randomized controlled trials have been performed in children to determine the optimal prevention and treatment of coronary thrombosis, but a combination of therapies targeting different levels of the coagulation cascade is used most often. Abciximab has shown promise in restoring coronary artery blood flow after acute thrombosis, but further study is needed. (13)
Long-Term Management
Children who have Kawasaki disease without evidence of abnormalities on echocardiography appear to return to their usual state of health without any cardiac sequelae; however, some follow-up studies have demonstrated prolonged endothelial dysfunction and abnormal lipid profiles, even in children without demonstrable coronary abnormalities. (14) Therefore, long-term surveillance studies are ongoing in this population.
About one half of the coronary artery aneurysms associated with Kawasaki disease resolve by echocardiography and angiography within one to two years, particularly those that are smaller and fusiform. (15) Unfortunately, myointimal proliferation may lead to stenosis of the diseased coronary artery over time. Stenosis is most common in coronary arteries with giant aneurysms and occurs at the entrance to or exit from an aneurysmal area. Thrombosis leading to myocardial infarction in a stenotic or aneurysmal coronary artery is the leading cause of death in these children and occurs most often in the first year after illness onset. Therefore, serial imaging and stress tests are necessary in patients with significant coronary artery abnormalities, and cardiac catheterization with angiography often is performed to better delineate the morphology once inflammation has resolved.
Decisions about interventions for individual patients usually should be made in consultation with a cardiac surgeon and an experienced adult interventional cardiologist. Excision of aneurysms has been unsuccessful, and deaths have resulted. Coronary artery bypass grafts, angioplasty, stents, rotational ablation, and cardiac transplantation have been performed with some success on small numbers of more severely affected patients.
In the current AHA guidelines, a stratification system has been developed to categorize patients by their risk of myocardial infarction and to provide guidelines for management. (2)
RISK LEVEL I
Risk level I refers to normal coronary arteries on all imaging studies. Antiplatelet therapy (i.e., aspirin) is given only through six to eight weeks after disease onset, and there is no restriction of activity after this point. Counseling regarding cardiovascular risk factors (e.g., smoking, lack of exercise, poor diet) is recommended every five years because of possible long-term endothelial dysfunction. No invasive cardiac tests are warranted.
RISK LEVEL II
Risk level II is characterized by transient coronary artery ectasia or dilation that resolves by eight weeks after disease onset. Treatment is similar to that of risk level I, but cardiovascular risk factor counseling should occur every three to five years.
RISK LEVEL III
Risk level III involves small to medium coronary artery aneurysms (3 to 6 mm or z-score of 3 to 7). Low-dose aspirin is continued beyond the first eight weeks, at least until the aneurysm regresses. Physical activity is not limited beyond the first eight weeks for children in the first decade of life, but a cardiac stress test should be performed in the second decade approximately every two years and before participation in any competitive sports. Collision and high-impact sports should be avoided while the patient receives antiplatelet therapy. Yearly echocardiography and electrocardiography by a pediatric cardiologist are recommended, and angiography is recommended if abnormalities are noted on a stress test.
RISK LEVEL IV
Risk level IV is characterized by large (i.e., greater than 6 mm) aneurysms and coronary arteries with multiple complex aneurysms without obstruction. Long-term antiplatelet therapy is indicated for these patients, and warfarin or low-molecular-weight heparin should be added for patients with giant aneurysms. Annual cardiac stress tests with recommendations about physical exercise are dependent on these results, and collision and high-impact sports should be avoided because of anticoagulant therapy. Echocardiography and electrocardiography should be performed every six months, and cardiac catheterization should be done six to 12 months after the acute illness, with follow-up studies if the possibility of ischemia is raised or if noninvasive imaging is inconclusive. Atherosclerosis risk factor counseling and reproductive counseling for women of childbearing age should be provided.
RISK LEVEL V
Risk level V involves coronary artery aneurysms with obstruction documented on angiography. Recommendations are similar to those of risk level IV, with the addition of beta-adrenergic blocking agents to decrease myocardial work. Cardiac catheterization is important to evaluate patients for thrombolytic therapy and catheter intervention and to assess for possible coronary artery bypass surgery.




The formation of coronary aneurysm after percutaneous coronary intervention is relatively common in patients with Kawasaki disease, and the incidence varies from 15% to 18%. The exact mechanism is not certain but is associated with high-pressure balloon inflation (12 atm or higher), and the incidence is lower with the use of stents. New aneurysm formation after implantation of sirolimus stents, although reported, is rare. It is not certain whether the neoaneurysm formation in this case is related to the intrinsic characteristic response of the Kawasaki coronary vessel toward angioplasty injury, to a patient-specific hypersensitivity toward rapamycin, or even to a Kawasaki-specific hypersensitivity toward rapamycin. Because the morbidity associated with coronary aneurysms is substantial, until further information is available, the implantation of sirolimus-eluting stents in treating coronary stenosis in patients with Kawasaki disease should be performed with caution.

[Сергей]

... Я в этом вопросе - полный профан...

Я тоже.

Никогда такого не видел!

На мой взгляд, в данном случае нужно доказать ишемию, при необходимости ограничиться пластикой, стент только при осложнениях PTCA.

[Абугов]

На мой взгляд, в данном случае нужно доказать ишемию, при необходимости ограничиться пластикой, стент только при осложнениях PTCA.

Уже прочитал, что стенты предпочтительнее. А как доказать ишемию у 3-х летнего ребенка, с базовой частотой 140? Наши отказываются делать стресс- эхо. Макс, вроде бы, согласен. Попросим приехать. А изотопы, в данном случае, будут информативны? Уважаемые ядренники, тьфу ты, ядерщики, откликнитесь пжлст.

[Michael Maysky]

Изотопы информативны всегда - если пациент может пролежать, не двигаясь, 15-20 минут под камерой - для 3-летнего это проблема - может быть, придется анестезию давать для этого - поэтому эхо может быть проще. При базовой частоте 140, и эхо не слишком просто, и какой стресс? Добутамин, разогнать до 220? В принципе - можно попробовать.

[avtandil]

интереснейший случаи. Я так понимаю, что интерес со стороны интервенционалистов (да наверное не только с их стороны) состоит в том, что делать со стенозом ПМЖА. Судя по картинкам, стеноз должен быть значимым, во всяком случае, ангиографически он так выглядит хотя бы в одной боковой проекции. Нужно ли доказывать функциональную значимость стеноза, когда ангиографечески он точно превышает предел "значимости". А что если стресс-тест будет отрицательным, что чувствительность и специфичность стресс-тестов разве превышает другие тесты (например, изотопные)?
А можеть быть лечше делать инвазивные замеры коронарного кровотока, например измерить CFR?

[Абугов]

Забавно..... Почитал американские гайды. Приблизитильный смысл утверждений: "Извините, что мы к вам обращаемся....Сами мы не местные.....Но вот в стране восходящего солнца, живут класнючие пареньки. Эти почтенные мужи предлагают нам впиндюривать железки в следующих случаях - симптомы ишемии, индуцированная ишемия без симптомов, а также стеноз более 75% ПНА. Уровень доказательности С."
Доказывать ишемию предлагают всеми обсуждаемыми нами методами, но намекают, что это от лукавого.
Ой, чувствую ведут меня, по белы рученьки, в операционную.

[Абугов]

О, привет Авто! Увидел твой пост, после того, как свой напечатал. Судя по всему, ты - японец.

[Максим Осипов]

Главная беда, насколько можно судить, с аневризмой. А что с ней можно сделать, не прибегая к шунтированию?

[Абугов]

С аневризмой ничего сделать нельзя (Кстати, с аневризмами). Любые хирургические способы пластики, существенно увеличивают летальность. Речь идет только о коррекции перфузии миокарда.
И еще (горделиво), наша аневризма - гигантская.

[Michael Maysky]

железки в следующих случаях - симптомы ишемии, индуцированная ишемия без симптомов, а также стеноз более 75% ПНА. Уровень доказательности С.

Ой, чувствую ведут меня, по белы рученьки, в операционную.

Почитал еще. Похоже, что да.

Whereas aneurysm size tends to diminish with time, stenotic lesions that are secondary to marked myointimal proliferation are frequently progressive.2,127,215 The prevalence of stenosis continues to rise almost linearly over time.2,215 The highest rate of progression to stenosis occurs among patients whose aneurysms are large.215 The worst prognosis occurs in children with so-called giant aneurysms (ie, those with a maximum diameter >=8 mm).215–219 In these aneurysms, thrombosis is promoted by the combination of sluggish blood flow within the massively dilated vascular space and the frequent occurrence of stenotic lesions at the proximal or distal end of the aneurysms.

[Alon]

Не уверен, но , возможно, поможет.