Образование в правом желудочке

[AOkhotin]

В пандан к теме М. Осипова "загадочное образование в корне аорты" предлагаю посмотреть на образование в правом желудочке.

Больная #, 53 лет, направлена невропатологом по поводу ДЭПа. В анамнезе нефрэктомия по поводу гидронефроза, осложнившаяся ТЭЛА в послеоперационном периоде, установлен кава-фильтр. Варфарин не принимала. При аускультации сердца негромкий систолический шум над мечевидным отростком. На Эхо:

Посмотреть фильм: Фильм, mp4, 137K
Фильм, AVI, 365K

[Igor Bulatov]

У меня cine не срабатывает,но похоже на инородное тело (обрывок катетера),окруженное тромбом в RV?

[AOkhotin]

Вы совершенно правы, Игорь. На нашем старом аппарате (Sonosite Titan) было видно намного хуже, в частности не было видно гиперэхогенного предмета с теневой дорожкой. Был виден только тромб. Поскольку не было уверенности, тромб это или опухоль, больную послали на МРТ (к профессору Синицыну). Заключение: предмет металлической плотности в МЖП со стороны правого желудочка и тромб.

Тактика?

p.s. А у Вас какой фильм не срабатывает, первый (mp4) или второй (avi)? Хорошо бы выкладывать в mp4, но не знаю, у всех ли они читаются (вообще, они открываются quicktime'ом).

[Igor Bulatov]

Я бы на МРТ не посылал ни в коем случае.Если предмет действительно металлический,то пациент может погибнуть прямо там,на месте,когда кусок металла пробьет стенку правого желудочка.Если бы инородное тело было свежим,то можно было бы попробовать вытащить его петлей перкутанно-трансвенозно.Поскольку вокруг уже сформировавшийся тромб,то выход один-операция с АИКом,правая атриотомия с удалением тромба и инородного тела.Можно также пойти через RVOT-PA.Так может быть даже лучше.Будет возможность убедиться,что тромб не сместился в легочную артерию.
Скорее всего,что это кусок delivery system для установки кавального фильтра.Хотя может быть и обрывок центрального венозного катетера.Фильм у меня открывается на нормальном компьютере.На карманном,с которого я смотрел картинку до этого,фильм не открывается.

[dmblok]

Заключение: предмет металлической плотности в МЖП со стороны правого желудочка и тромб.

Тактика?

Очень важно в этом случае знать размер, как фрагмента, так и тромба и их взамоотношение друг с другом и со стенками желудочка. Метод выбора для оценки ситуации - ЧП-ЭХО.
У нас есть такой опыт: у пациента в полость ПЖ улетел кусочек струны примерно 15 см, который оброс тромбом. Больной поступил в клинику через 5 мес, после этого случая. Мы боялись проводить тромболизис, так как было мнение, что струна фиксированна с помощью тромба к стенке и после его растворения может сместиться и уплыть. Поэтому тактика была такая - биотомом фиксировали струну, провели ТЛТ актилизой. После чего извлекли струну, через устройство во внутренней яремной вене.

[Igor Bulatov]

В такой ситуации,независимо от расположения и размеров тромба/инородного тела не может быть никакой уверенности,что при перкутанной процедуре тромб вдруг не сместится и не вызовет массивную эболию легочной артерии и моментальную смерть.Здесь тот случай,когда операторское мастерство интервенциониста не имеет никакого значения.Рассчет идет только на авось.

[dmblok]

В такой ситуации,независимо от расположения и размеров тромба/инородного тела не может быть никакой уверенности,что при перкутанной процедуре тромб вдруг не сместится и не вызовет массивную эболию легочной артерии и моментальную смерть.Здесь тот случай,когда операторское мастерство интервенциониста не имеет никакого значения.Рассчет идет только на авось.

Предполагается возможность растворения тромба до манипуляций по извлечению инородного тела. Речь идет об общей тактике. В конкретном случае информации для принятия решения недостаточно.

[Igor Bulatov]

У нас здесь тоже достаточно ковбоев среди кардиологов-интервенционистов.Но удалять инородное тело,обросшее тромбом в правом желудочке, манипулировать и расворять тромб никто из них не станет.Риск процедуры значительно превышяет ее benefits.При том количестве центральных венозных катетеров,в том числе и долгоиграющих (PICC,PORT,Broviac),обрывание фрагментов с образованием тромбов в правом предсердии и даже желудочке-вешь относительно нередкая.Если фрагмент свободен от тромбов,то интервенционист без проблем удаляет его.Если же имеется и тромб,то пациент идет прямиком к кардиохирургу.
Такая,извините,у нас,общая тактика.В русскую рулетку не играемс.

[dmblok]

Т.е. у Вас не расстворяют большие тромбы в правых отделах сердца?

[Igor Bulatov]

Делают с rtPA.Все определяется соотношением risks/benefits.Каковы критерии растворения в отношении размеров тромбов-не знаю.

[dmblok]

Судя по тому, что публиковал на РМС д-р Майский из Бостона, расстворяют еще и не такие. По большому счету не все ли равно растворять тромб образовавшийся вокруг катетера или свободно болтающийся в полости? А если удалось провести успешный лизис и фрагмент катетера полностью освобожден от тромба, почему бы его не удалить чрескожно?
Это одно из общих возможных решений ситуации. Существуют другие. А то, что "все определяется соотношением risks/benefits", так это касается не только медицины.

[Igor Bulatov]

15 см проводник-струна,даже с массивным тромбом почти наверняка будет иметь свободный конец,за который его можно зафиксировать пока идет тробилизис.У нас такие вещи долго в центральных венах и сердечных камерах не засиживаются.Их быстро удаляют.До тромбообразования не доходит.А вот 1-5 см фрагменты катетеров,покрытые тромбами,фиксированными к стенке правого предсердия или сместившиеся в правый желудочек без обструкции RVOT случаются.Удаляются хирургически.Возможно,частьтромбов при этом и растворяется кардиологами,но такие пациенты проходят мимо меня.

[dmblok]

Согласитесь Ваш последний пост куда более конструктивен, чем предыдущие с "ковбоями кардиологами-интервенционистами" и "русскими рулетками"?

[AOkhotin]

Follow up

Больная категорически отказалась как от операции, так и от чреспищеводной эхокардиографии. Наблюдалась у участкового терапевта, принимала варфарин под контролем МНО. Летом 2007 г. у нее был эпизод одышки, кровохарканья, никуда не обращалась.

На эхо в феврале 2008 г. от образования остался лишь кусочек, предмета металлической плотности не наблюдается.

cases/em/em_after.avi (2,1 MB)

[Michael Maysky]

Follow up
На эхо в феврале 2008 г. от образования остался лишь кусочек, предмета металлической плотности не наблюдается.

Куда же он делся? А на обычной рентгенограмме его не видно?